头颈部非腺体IgG4 相关性疾病的影像分析

陈雪霞 伊景如 潘初

IgG4 相关性疾病（immunoglobulin G4 related disease，IgG4-RD）是一种累及全身系统的自身免疫性疾病，头颈部是仅次于胰腺的第二常见发病区域［1,2］。头颈部最常受累的器官主要为腺体包括唾液腺和泪腺，发生率分别为40%和29%［3］，临床上具有典型的腺体肿胀症状和血清IgG4 水平升高。典型影像学表现对于IgG4-RD 诊断的价值已得到广泛认识。文献报道IgG4-RD 也可原发或侵犯非腺体部位，如鼻腔-鼻窦、周围神经、局部淋巴结和硬脑脊膜等，其表现常无特异性，易造成漏诊和误诊［4］。本研究收集分析我院确诊病例中IgG4-RD 累及头颈部非腺体所在部位的影像表现，以加强对这些发病部位IgG4-RD 的认识。

资料与方法

1.一般资料

回顾性分析2018 年12 月～2021 年4 月我院确诊为IgG4-RD 患者的临床和影像资料，采用2020 年综合诊断标准［5］：（1）器官受累，如弥漫性/局限性肿胀；（2）血清IgG4 水平增高（≥1.35 g/L）；（3）病理学检查显示IgG4 阳性浆细胞/IgG 阳性浆细胞大于等于40% 和IgG4 阳性浆细胞/HPF 大于10 个。满足上述三条则确诊；符合（1）和（3）为疑诊；符合（1）和（2）为可能。

14 例影像检查均出现非腺体部位的受累，其中7 例合并泪腺或唾液腺受累。病理活检来源于鼻窦、泪腺、唾液腺、淋巴结和脑脊膜，均符合病理学诊断标准。14 例中男女各7 例，年龄18～64 岁，平均年龄（45±3）岁，病程较长年。入院首次血清IgG4 水平为1.42～25.5 g/L，临床资料见表1。

表1 IgG4-RD 患者的临床资料

2.影像检查

术前5例行MRI和CT扫描，5例行MRI扫描，4例行CT扫描，其中包括3 例MR 增强扫描和1 例CT 增强扫描。CT 扫描采用Siemens 64 排螺旋CT 扫描仪，头颈部扫描参数为管电压120 kV，管电流120～360 mA，层厚1～1.3 mm，CT 增强扫描采用注射优维显（1.5 ml/kg 体重）后跟注30 ml 生理盐水进行扫描。MR 扫描采用GE 3.0 T 磁共振扫描仪，头颈部MRI 常规序列扫描采用矢状位及轴位T1WI，轴位IDEAL-T2WI 及STIR 序列进行扫描，层厚5 mm。眼眶扫描采用轴位T1WI、轴位和冠状位IDEAL-T2WI 序列，以及斜矢状位IDEAL-T2WI序列，层厚3 mm。颈胸段脊髓常规扫描矢状位T1WI、T2WI 和IDEAL-T2WI，轴位和冠状位IDEALT2WI 序列，层厚3 mm。MR 增强扫描采用静脉团注Gd-DTPA（0.2 mmol/kg 体重）进行对比成像。

3.图像分析

14 例患者的影像学资料均由两位高年资医师进行盲法评估，将非腺体受累部位分为鼻腔-鼻窦、周围神经、局部淋巴结及硬脑脊膜，分析病变的部位、形态、信号/密度改变、强化特征和有无骨质破坏，信号/密度改变与同层面肌肉进行对比，神经增粗定义为大于冠状面视神经的最大径（表2）。

表2 本组IgG4-RD 的影像表现总结

结果

1.鼻腔-鼻窦

3 例累及全组鼻窦，1 例累及一侧蝶窦、筛窦、上颌窦和上颌骨牙槽，1 例累及一侧鼻窦，1 例局限于上颌窦腔隙。MR 平扫表现为鼻窦及鼻腔黏膜广泛肥厚，边界多不清晰，T2WI 高信号，其中1例表现为特征性T2WI 低信号影。5 例行CT 平扫的患者中，4 例可观察到骨质破坏（图1），其中3 例表现为鼻腔-鼻窦骨质CT 值减低，出现骨质吸收破坏；1 例表现为骨质边缘增生，密度增高。

图1 女，40 岁，IgG4 相关性鼻窦炎累及右侧上颌窦。a)CT 骨窗轴位；b)CT 骨窗冠状位示右侧上颌窦内见软组织密度影，病灶周围骨质呈膨胀性改变、边缘毛糙，密度减低（箭）图2 男，38 岁，IgG4-RD 累及三叉神经和眶下神经。a)T2WI 水相轴位，两侧翼腭窝延伸至海绵窦旁三叉神经走行区的软组织T2WI 混杂信号影，边缘欠清晰（箭）；b)T2WI 水相冠状位，两侧眶下裂增宽（箭）；c)T2WI 水相冠状位，眶下神经增粗、眶下孔扩大（箭）图3 女，42 岁，IgG4 相关性淋巴结病。a)T2WI 水相冠状位；b)T2WI 水相轴位和c)T1WI 横断位，左侧锁骨上窝见多个肿大淋巴结，肿大淋巴结边缘清晰，信号均匀，T1WI 等信号，T2WI 水相呈现高信号

2.周围神经

1 例同时累及三叉神经分支和眶下神经，1 例主要累及三叉神经分支，1 例仅见眶下神经增粗；影像表现为沿神经周围生长的软组织肿块，信号不均匀，边缘欠光整，T1WI 等或低信号，T2WI 稍高或高信号，神经增粗伴有翼腭窝、眶下裂和眶下孔受累扩张（图2），MR 增强呈现明显强化。

3.淋巴结

锁骨上窝及颌下间隙见多发淋巴结增大，MRI 平扫表现为肿大淋巴结信号均匀（图3），边界清晰，T1WI 等信号，T2WI 明显高信号，其中1 例患者最大淋巴结可达6.9 cm×3.2 cm×3.6 cm。CT 平扫呈等密度，增强后轻度均匀强化，未见坏死、囊变和钙化。

4.硬脑脊膜

1 例患者MR 平扫表现为颈2～胸11 椎体水平硬脊膜弥漫性增厚，脊髓受压变扁，增厚的硬脊膜信号均匀，与脊髓边界清晰，T1WI 等信号，T2WI 低信号改变，增强后明显强化（图4）。轴位增强显示硬脊膜环形增厚，脊髓受压变扁（图4）。1 例患者MR 增强表现为中颅窝底脑膜均匀性增厚，伴有明显的线样强化。

图4 女，48 岁，IgG4 相关性硬化性脊膜炎。a)T2WI 矢状位；b)T1WI 抑脂增强矢状位；c)增强T1WI 矢状位。颈2 椎体水平以下颈段硬脊膜呈弥漫性增厚，与脊髓分界清晰，T1WI 呈等信号，T2WI 低信号，增强出现明显强化。d)、e)T1WI 抑脂增强轴位，胸4 和胸6 椎体水平胸段硬脊膜环形增厚，增强扫描明显强化，脊髓受压变扁（箭）

14 例患者中影像学误诊5 例。3 例鼻窦受累合并骨质改变误诊为真菌感染，1 例淋巴结病误诊为肿瘤性病变，1 例硬脊膜受累误诊为淋巴瘤。

讨 论

1.头颈部IgG4-RD 的临床特点

IgG4-RD 是一种慢性进行性的系统性疾病，该病好发于60 岁以上的男性，男女比例约为2～3∶1［6,7］，本组病例中男女比例为1∶1，可能与样本量较小有关。头颈部最常累及的脏器为腺体，包括泪腺和唾液腺等，临床多为亚急性或隐匿性起病，因而病程一般较长，主要临床表现为局限性或弥漫性腺体肿胀和功能障碍如眼干、口干等症状。IgG4-RD 累及头颈部非腺体部位较为少见，症状与受累部位有关，如本组中出现的鼻塞、鼻出血、头痛和肢体无力等症状与病变侵蚀性和压迫性改变有关。实验室检查血清IgG4 明显升高，但文献报道30%～50%的IgG4-RD 患者血清IgG4 处于正常水平［8,9］，因而IgG4 的升高具有一定的提示作用，但病理检查仍是诊断IgG4-RD 的金标准。其病理表现主要为弥漫性的IgG4 阳性浆细胞浸润，伴有席纹状纤维化、阻塞性静脉炎和嗜酸性粒细胞浸润等等［10］。

2.头颈部非腺体IgG4-RD 影像特点与鉴别

鼻腔-鼻窦发病者最常累及上颌窦和筛窦［11］，根据病变受累的范围可分为局限性和弥漫性改变。局限性病灶表现为鼻腔-鼻窦腔隙软组织影填充，存在骨质侵蚀时可使周围骨质边缘毛糙、增生，有时与慢性鼻窦炎、真菌性鼻窦炎难以鉴别。在本组病例中，3 例患者因存在骨质侵蚀和游离骨质被误诊为真菌感染，另外3 例合并泪腺受累诊断正确。真菌性鼻窦炎通常发生在免疫力低下的患者，可合并团块样钙化，与IgG4-RD 骨质边缘破坏不同。在王明捷等［12］报道的16 例IgG4 相关性鼻窦炎中，MRI 增强无明显强化，提示可与慢性鼻窦炎的水肿黏膜呈线样强化进行鉴别。弥漫性浸润时表现为鼻腔-鼻窦多处浸润累及，表现出更高的侵袭性，常误诊为鼻窦癌等恶性病变；但IgG4 相关性鼻窦炎可同时合并双侧泪腺肿大和眼外肌增粗，若纤维化程度较高时在T2WI 上也可呈现典型低信号。尽管如此，IgG4 相关性鼻窦炎的影像表现依旧缺乏特异性，但其特殊的骨质侵蚀改变提示鼻窦内浆细胞的浸润累及，可作为选择该部位活检作为协诊依据［12］。

近年来研究发现嗜神经鞘生长是IgG4-RD的另一个特性，是淋巴细胞浸润神经外膜所致［13-15］。病变可累及周围神经包括三叉神经、眶下神经、额神经、视神经等，其中以三叉神经分支和眶下神经受累最为常见［16］。Soussan 等［14］报道称眶下神经增粗可出现在53%的IgG4 相关性眼病患者中，对鉴别非IgG4-RD 具有很高特异性。由于其他淋巴增生性疾病如甲状腺相关性眼病、眼眶炎性假瘤、淋巴瘤等也可引起类似泪腺增大、眼肌增粗的影像表现，认识IgG4-RD 神经周生长特性可辅助与其他淋巴增生性疾病进行鉴别。本组中3 例患者合并泪腺受累均正确诊断为IgG4-RD。另外，IgG4-RD 的神经受累具有钻孔特性，需与恶性肿瘤的嗜神经生长鉴别，鉴于淋巴细胞主要浸润神经外膜，神经呈轴性增粗，内部神经纤维通常保持完好，而恶性肿瘤的嗜神经生长常浸润累及单侧神经，并伴有孔道周围骨质侵蚀破坏［17］。

在IgG4-RD 谱系疾病中，70%的病例可合并存在淋巴结病，病变可发生在局部、受累器官周围、远处及全身淋巴结［18］。仅8.5%患者以淋巴结肿大为首发体征［18］。笔者报道的3 例患者均表现为颈部多发性淋巴结肿大，未观察到其他部位受累。肿大淋巴结密度/信号均匀，轻度强化。IgG4 相关性淋巴结病需和Castleman 病、反应性淋巴结增生及淋巴瘤等鉴别。Castleman 病可发生在淋巴链存在的任何部位，好发于纵隔、颈部和腹部等处，较大者可出现囊变、坏死和分支状钙化，同样可出现血清IgG4 的升高，并与IgG4-RD 有相似的免疫组织化学改变，临床上常合并发热、乏力、血沉增快等全身症状。颈部恶性淋巴结因细胞外间隙小其ADC 值通常较低，对比剂廓清速度快，动态增强MRI 以流出型为主［19］。综合临床和影像学检查及组织病理分析有助于正确的诊断。

IgG4 相关硬化性硬脑脊膜炎是近年来报道的IgG4-RD 累及硬脑脊膜的表现形式。影像表现主要为硬脑膜和硬脊膜局限性或弥漫肥厚，也可呈结节状或肿块状，造成邻近骨质改变和形成局部压迫［8,20］，在临床工作中除需要与感染性疾病如结核、脑膜炎相鉴别外，也应与淋巴瘤、转移瘤和脑膜瘤等肿瘤性病变相鉴别。本组中1 例误诊为淋巴瘤。原发性脑膜淋巴瘤通常边界模糊，可出现软脑膜受累以及侵犯脑实质，增强扫描呈弥漫性不均匀强化［21］，DWI 呈高信号。本研究患者的影像表现为硬脑脊膜弥漫性增厚，范围较广且边界清楚，较为特征的是T2WI 上病灶呈低信号，可能与硬脊膜纤维化程度较高有关，可作为IgG4 相关硬化性脑膜炎的鉴别要点。

综上所述，IgG4-RD 可累及头颈部非腺体如鼻腔-鼻咽、周围神经、局部淋巴结及硬脑脊膜等，影像学表现不典型。累及鼻咽部时多表现为浸润性软组织影，可见骨质侵蚀、吸收和游离骨质；累及周围神经表现为神经增粗和神经间隙的增宽；也可表现为局部淋巴结肿大，信号/密度均匀；累及硬脑脊膜时表现为硬膜增厚形成局部的压迫，伴有明显强化。临床上出现以上影像表现合并血清IgG4 升高，无论有无合并泪腺或唾液腺等其他部位受累，均需注意IgG4-RD 的诊断，但最终诊断依旧依赖于病理学检查。