MDT模式在妊娠晚期合并急性A型主动脉夹层患者中的急救应用

陈莉斯

摘要：通过多学科紧密协作，精准产前评估诊断，对1例妊娠晚期合并急性A型主动脉夹层患者制定个体化围手术期管理，紧急实行剖宫产术+子宫全切术+主动脉夹层Bentall术+全弓置换+降主动脉支架置入术，术后给予严密监护及个体化护理，母婴结局良好，顺利出院。在MDT模式下，综合快速评估病情，精准化手术，术后个体化的严密监护和护理是确保患者安全的关键环节。

关键词：妊娠晚期;急性A型主动脉夹层;MDT模式;急救

【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）01--01

MDT（multi-disciplinary team，MDT）模式即多学科协作诊疗模式 [1]。主动脉夹层（aortic dissection，AD）指主动脉血液经内膜撕裂口流入囊性变性中层形成夹层血肿，随着主动脉血流压力增加而逐渐出现血管中层扩张及分离[3]，夹层累及升主动脉为Stanford A型，具有发病突然，进展快，死亡率高的特点，妊娠晚期合并急性A型主动脉夹层严重威胁孕产妇及胎儿生命。我科收治1例妊娠晚期合并急性A型主动脉夹层患者，经过多学科协作诊疗救治，母婴平安，顺利出院，现将护理体会报告如下：

1临床资料

患者，女，29岁，因“妊娠36周，胸闷心累气紧1天”就诊，自诉轻度呼吸困难，不能平卧，心率116次/分，呼吸24次/分，右上肢血压84/61mmHg，左上肢血压133/69mmHg，右下肢血压149/55mmHg，左下肢血压148/54mmHg，急诊心脏超声示EF=51%，FS=26%，左房稍大，主动脉内径增宽，最宽处约45mm，内可见条状稍强回声。产科超声示胎方位LOA，双顶径9.06cm，股骨长6.93cm，胎盘右侧壁及后壁，厚4.3cm，羊水深度6.4cm，羊水指数12.3cm，脐血流S/D=2.18，胎儿心率128次/分。

1.1多学科协作诊疗（MDT）模式的急救应用

1.1.1急诊首诊医生评估病情，启动MDT模式，联系妇产科ICU，心脏大血管外科，血管外科协作会诊，完善胸部CT示主动脉夹层。迅速明确急诊诊断，妊娠晚期合并主动脉夹层（Stanford A型），窦性心率，心功能Ⅱ级 ，开启危急重症绿色通道，艾司洛尔500mg以8ml/h静脉泵入，转至心脏大血管外科。

1.1.2心脏大血管外科、产科、妇科、麻醉科、手术室、ICU、新生儿科进一步开展MDT讨论，提出手术关键把控点。因患者病情危重，有产后出血高危因素，MDT模式下确定手术方案，先以最快速度进行剖宫产术及子宫全切术，再进行主动脉夹层手术（Bentall+全弓置换+降主动脉支架置入术）。

1.2 手术开展

1.2.1剖宫产术和子宫全切术

全麻成功，取子宫下段横切口，LOA位助娩一女婴，身长45cm，体重2540g，外观无明显畸形，Apgar评分9-10-10分，转至新生儿科继续监护。胎盘位于子宫前壁，自然剥离，胎盘娩出后予血浆管捆绑子宫下段，予热盐水纱布包裹子宫体，行子宫全切术，置腹腔引流管一根，术毕，历时1小时24分。

1.2.2 Bentall+全弓置换+降主动脉支架置入术

剖宫产、子宫全切术术毕，经胸正中切口入胸，游离主动脉弓上三分支备用，全身肝素化，右股动脉+上腔静脉+下腔静脉建立CPB，启动CPB，血液降温，横断升主动脉，切断主动脉瓣，间断褥式缝合17针置入人工带瓣管道，切除病变主动脉弓，降主动脉置入24mm*10mm支架，再用26mm4分叉人工血管对应分支分别吻合，再将弓上3大分支与4分叉人工血管对应分支分别吻合，复温，将4分叉人工血管与近心端带瓣管道吻合，排气，开放升主动脉，自动复跳，严格止血，安置心包纵隔引流管，顺利撤离CPB，止血关胸，术毕，历时7小时15分。

1.3护理要点

1.3.1加强血流动力学监测，维持循环内环境稳定

术毕返回胸心外科ICU，严密观察患者心率，心律，血压，尿量以及中心静脉压变化，在持续泵入硝酸甘油血管活性药物的同时，积极补液，输注人血白蛋白和血制品维持有效循环，注射用乌司他丁预防急性循环衰竭，倍他乐克控制心室率，盐酸乌拉地尔，苯磺酸左旋氨氯地平控制血压心率波动在113-115次/分，血压波动在128-147mmHg/68-83mmHg，中心静脉压维持在6-9cmH2O，术后第一天尿钠素危急值示8248ng/L，考虑心衰，予呋塞米、螺内酯利尿，肌钙蛋白1252ng/L， 考虑手术创伤引起，无特殊处理。

1.3.2积极关注术后出血

该患者同时行剖宫产术、子宫全切术、主动脉夹层手术（Bentall+全弓置换+降主动脉支架置入术），术中全身肝素化，术后使用低分子肝素钠、华法林等抗凝治疗，术后出血风险显著增大，及时复查凝血四项及INR国际标准比值，以调整抗凝药物使用，同时，保持心包纵膈引流管、腹腔引流管通畅，以观察出血情况，经过术中严格止血，术后严密观察及处理，该患者未发生大出血。

1.3.3呼吸道護理

呼吸机辅助呼吸治疗，辅助通气51小时，患者神志完全清楚，血流动力学稳定，肌力正常，咳嗽咳痰有力，达到拔管指征，予以拔除气管插管，鼓励咳嗽咳痰。

1.3.4预防感染

术后第三天，患者体温38摄氏度，感染科协作会诊，加用美平联合斯沃抗感染后，体温波动于36.5摄氏度-37.2摄氏度。

2讨论

MDT模式优化妊娠晚期合并急性A型主动脉夹层患者的围术期管理，该患者在MDT模式下，于术后一周顺利出院。MDT模式以问题为导向，基于多学科协助，整合医疗资源，快速制定最佳方案，提供个体化、精准化医疗救护，是病情复杂的危急重症患者得到快速有效救治的重要保障。

参考文献：

[1]张会会，韩玲，刘琴，等.多学科协作诊疗模式在深化医院学科建设的探讨[J].中国医院管理，2018，38（10）：29-30.

[2]戴依蕾，吴洁妍.1例妊娠合并急性Stanford A型主动脉夹层患者的术后护理[J].实用临床护理学，2019，4（44）：18-19.