喉罩麻醉联合舒更葡糖钠在颅内动脉瘤介入栓塞术中的应用

张维义 朱明欣 苑广超 王 芳 夏 维

颅内动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血的主要原因，病死率很高。介入栓塞术手术创伤小，围术期并发症少，逐渐成为颅内动脉瘤的首选治疗方法。颅内动脉瘤介入栓塞术对麻醉要求较高，除了常规镇静与镇痛外，还需要在气管插管、动脉瘤栓塞和拔出气管导管等操作时，维持血流动力学稳定。舒更葡糖钠是一种新型肌肉松弛剂拮抗剂，能够特异性包裹罗库溴铵或维库溴铵，降低肌松剂在血浆中的有效浓度，从而拮抗肌松剂的神经肌肉阻滞效果[1]。与新斯的明等传统肌松剂拮抗剂相比，舒更葡糖钠能使肌张力迅速恢复，提高苏醒速度及减少术后肌松剂残余作用发生率[2]。本文探讨舒更葡糖钠联合喉罩在颅内动脉瘤介入栓塞术中应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准为：年龄18～75岁；美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级；术前Hunt-Hess 分级3 级及以下；既往无颅脑手术史。排除标准：术前存在意识障碍或精神疾病；合并严重高血压、冠心病、肺部疾病或其他严重系统性疾病；术后不能早期拔除气管导管等。2020 年8 月至2021 年10 月前瞻性收集介入手术治疗的颅内动脉瘤104 例，根据麻醉方法分为观察组和对照组。两组基线资料无统计学差异（P＞0.05，表1）。本研究通过武汉市中医院医学伦理委员会审批通过，向受试者及家属告知研究具体情况，获得同意并签署知情同意书。

表1 两组病人基线资料

1.2 麻醉方法 病人被送入手术室后，常规开放静脉通道，监测生命体征，并在局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管行有创血压监测。两组麻醉诱导均给予右美托咪定（1～1.5 μg/kg）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）、罗库溴铵（1 mg/kg）和丙泊酚（2 mg/kg）。然后，观察组使用视频喉镜引导下置入7号或7.5号气管导管；对照组使用盲探法置入一次性喉罩。术中维持使用七氟烷（1.5%～2%）吸入麻醉，静脉泵注瑞芬太尼、右美托咪定。术中根据需要追加罗库溴铵，每次0.2～0.3 mg/kg。为尽量避免颅内血管痉挛，诱导后即开始静脉泵注尼莫地平（20 μg/kg·h）。

栓塞结束、停止吸入七氟烷约5 min 后，观察组给予舒更葡糖钠2 mg/kg。待病人意识及自主呼吸恢复后，拔出气管导管或喉罩。

1.3 观察指标 记录入手术室时（T0）、诱导前（T1）、插管（罩）即刻（T2）、插管（罩）后5 min（T3）、拔管（罩）即刻（T4）、拔管（罩）后5 min（T5）的心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arteria pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2）等血流动力学指标；记录拔管（罩）时间、苏醒时间；记录术后并发症（包括术后呛咳、恶心、呕吐、疼痛、呼吸抑制等）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行分析；正态分布计量资料以±s表示，应用t检验；非正态分布计量资料采用Mann-Whitney U 检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标的对比T2～T4，观察组HR和MAP均明显低于对照组（P＜0.05）。两组T0～T5时刻SpO2、ETCO2均无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组插、拔管时血流动力学指标的比较

2.2 两组拔管（罩）时间、苏醒时间及并发症的对比观察组拔管（罩）时间和苏醒时间较对照组均明显缩短（P＜0.05）。两组术后伤口疼痛和术后呼吸抑制发生率均无显著差异（P＞0.05）。观察组术后咳嗽、咽喉疼痛和恶心呕吐发生率明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组拔管（罩）时间、苏醒时间及并发症的对比

3 讨论

本文结果显示，观察组置入和拔除喉罩时HR和MAP 明显低于对照组（P＜0.05）；观察组术后咳嗽、咽喉疼痛、恶心呕吐发生率明显低于对照组（P＜0.05）；观察组苏醒时间和拔除喉罩时间较对照组明显缩短（P＜0.05）。

颅内动脉瘤介入栓塞术中需要保持足够深度的肌松。麻醉诱导时，深度肌松可以降低气管插管或喉罩置入时的刺激，避免血压剧烈波动；术中深度肌松有利于维持麻醉过程平稳和降低颅内压。深度肌松的优点还包括，确保手术过程中无体动反应，特别是弹簧圈填塞动脉瘤时。深度肌松的弊端是可能导致苏醒延迟与增加术后残余作用的风险。近年来，新型肌松剂拮抗剂舒更葡糖钠逐渐进入临床。研究表明，舒更葡糖钠可以迅速逆转罗库溴铵或维库溴铵的肌松作用，明显缩短苏醒时间和降低术后肌松残余作用的发生率[4，5]。也有研究显示，颅内动脉瘤介入治疗中，使用舒更葡糖钠可以缩短自主呼吸、睁眼和拔管时间[3]。舒更葡糖钠可以完全逆转罗库溴铵的肌肉松弛作用，促进术后苏醒和恢复，也利于病人自主配合术后影像学检查[6]。

气管插管麻醉是早期颅内动脉瘤介入治疗时常用麻醉方式。气管插管虽然可以良好控制气道，但是会在插管和拔管过程中引起明显应激反应，导致血压剧烈波动。有资料显示，气管插管在颅内动脉瘤栓塞术中引起颅内动脉瘤意外破裂的发生率在1%～2%。喉罩作为一种声门上气道工具，不仅具有良好的气道密闭性，还可以避免直接刺激气管和声门造成的应激。研究表明，颅内动脉瘤介入栓塞术中使用喉罩麻醉，不仅可以减少麻醉药物用量，还能实现良好的麻醉效果和维持血流动力学平稳[7～9]。

综上所述，颅内动脉瘤介入栓塞术，应用喉罩麻醉联合舒更葡糖钠，安全且效果确切，可以维持术中血流动力学平稳，缩短苏醒和拔除喉罩时间，同时能减少常见不良反应。