血清GP73水平联合腹部超声检查对慢性乙型肝炎肝纤维化程度的评估价值

马世河，刘文艳，陈冲，王爱国

重庆市开州区人民医院感染科，重庆405400

肝纤维化是慢性肝损伤后的一种病理性修复反应，慢性乙型肝炎(CHB)是肝纤维化发生的重要原因[1-2]。肝纤维化是一种可逆性的病理过程，但发展至肝硬化后无法逆转。因此，早期评估肝纤维化程度并及时给予有效治疗，有可能逆转肝纤维化过程，避免发展至肝硬化甚至肝癌[3]。肝活检是诊断肝纤维化的金标准，但存在诸多禁忌证，风险性高，并发症多，可重复性低，依从性差，故迫切需要探索新的肝纤维化评估方法。腹部超声检查具有操作简便、实时无创、安全性高等优势，成为影像学检查肝脏疾病的首选方法，但其早期诊断肝纤维化的效能不高。高尔基体蛋白73(GP73)是存在于高尔基体中的一种跨膜蛋白，在正常肝细胞中很少表达甚至不表达，当肝细胞受到病毒感染后可引起GP73高表达[4]。有研究报道，随着肝纤维化程度加重，血清GP73水平逐渐升高[5]。但血清GP73水平并不能直观反映CHB患者肝脏结构变化。本研究探讨了血清GP73水平联合腹部超声检查对CHB肝纤维化程度的评估价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年6月—2020年12月重庆市开州区人民医院收治的CHB患者462例。CHB诊断依据《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]。纳入标准：①符合CHB诊断标准；②年龄≥18岁；③无肝穿刺禁忌证；④临床病历资料完整。排除标准：①合并其他肝炎病毒感染者；②合并肝脏局灶性病变或淀粉样病变、酒精性肝病、自身免疫性肝病以及肝硬化者；③合并人类疱疹病毒或免疫缺陷病毒感染者；④合并严重凝血功能障碍者；⑤合并心、肺、脑、肾等重要脏器严重功能不全者；⑥近3个月内接受抗病毒、抗肝纤维化治疗者；⑦妊娠期或哺乳期妇女。根据肝穿刺活检结果，将CHB患者按肝纤维化程度分为无肝纤维化73例(对照组)、轻度肝纤维化94例(轻度组)、中度肝纤维化159例(中度组)、重度肝纤维化136例(重度组)。其中，对照组男45例、女28例，年龄18～78(52.04±7.13)岁，BMI 18～25(22.43±1.63)kg/m2；轻度组男58例、女36例，年龄23～78(51.08±8.11)岁，BMI 17～25(21.24±2.07)kg/m2；中度组男97例、女62例，年龄20～72(50.72±8.04)岁，BMI 18～25(21.54±1.87)kg/m2；重度组男83例、女53例，年龄22～76(51.54±7.25)岁，BMI 18～25(21.71±1.02)kg/m2。四组性别、年龄、BMI具有可比性。本研究经重庆市开州区人民医院医学伦理委员会批准(审批编号：CQKZYY240134)，所有研究对象或其家属知情同意并签属书面知情同意书。

1.2 血清GP73检测 采集所有研究对象入院次日清晨空腹肘静脉血3 mL，3 000 r/min离心10 min、离心半径8 cm，取上层血清，-80 ℃冰箱保存。采用ELISA法检测血清GP73。试剂盒购自上海抚生实业有限公司，操作流程严格按照试剂盒说明进行。

1.3 腹部超声检查 所有研究对象入院24 h内采用日本东芝Nemio MX彩色多普勒超声诊断仪(凸阵探头C5-2，探头频率2～5 MHz)进行腹部超声检查，观察并记录肝脏轮廓、肝实质回声、肝内管系走行、肝叶厚度、肝门静脉内径、脾静脉内径、脾脏厚度、脾脏长度、脂肪肝、腹水等情况。超声评价肝纤维化标准：①无肝纤维化：肝脏大小正常，包膜光滑，肝实质回声均匀，肝脏下缘角锐利，肝内管系走行清晰，不伴脾肿大；②轻度肝纤维化：肝脏大小正常，包膜光滑，肝实质回声增粗，肝脏下缘角锐利，肝内管系走行清晰，不伴脾肿大；③中度肝纤维化：肝脏大小尚可，包膜尚光滑，肝实质回声明显增粗增强，分布不均匀，可见条索样结构，肝脏脏面边缘毛糙不平，肝内管系走行尚清晰，不伴脾肿大；④重度肝纤维化：肝脏大小尚可或稍小，包膜不光滑、粗糙，肝实质回声明显增粗增强不均匀，伴或不伴结节，肝脏脏面边缘凹凸不平，肝内管系末梢模糊，伴或不伴脾肿大。

2 结果

2.1 各组血清GP73水平比较 对照组、轻度组、中度组、重度组血清GP73水平分别为(19.29±7.60)、(30.04±8.52)、(41.35±9.72)、(53.01±11.13)ng/mL。随着CHB患者肝纤维化程度逐渐加重，血清GP73水平逐渐升高(F=227.675，P<0.05)。

2.2 各组腹部超声检查结果比较 见表1、2。

表1 各组腹部超声检查结果中计量资料比较

表2 各组腹部超声检查结果中计数资料比较(例)

注：与对照组比较，*P<0.05；与轻度组比较，#P<0.05；与中度组比较，△P<0.05。

2.3 血清GP73水平和腹部超声检查对CHB肝纤维化程度的评估价值分析 血清GP73水平评估CHB轻度肝纤维化的曲线下面积(AUC)为0.822(95%CI：0.756～0.877)，其cut off值为25.31 ng/mL，此时其诊断CHB轻度肝纤维化的灵敏度为71.28%(67/94)、特异度为82.03%(242/295)、准确度为79.43%(309/389)；血清GP73水平评估CHB中度肝纤维化的AUC为0.800(95%CI：0.745～0.847)，其cut off值为36.06 ng/mL，此时其诊断CHB中度肝纤维化的灵敏度为69.18%(110/159)、特异度为78.70%(181/230)、准确度为74.81%(291/389)；血清GP73水平评估CHB重度肝纤维化的AUC为0.783(95%CI：0.732～0.829)，其cut off值为48.75 ng/mL，此时其诊断CHB重度肝纤维化的灵敏度为69.12%(94/136)、特异度为76.68%(194/253)、准确度为74.04%(288/389)。见图1～3。

图1 血清GP73水平评估CHB轻度肝纤维化的ROC曲线

以肝穿刺活检结果为金标准，腹部超声检查评估CHB轻度肝纤维化的灵敏度为70.21%(66/94)、特异度为73.56%(217/295)、准确度为72.75%(283/389)；腹部超声检查评估CHB中度肝纤维化的灵敏度为75.47%(120/159)、特异度为71.30%(164/230)、准确度为73.01%(284/389)；腹部超声检查评估CHB重度肝纤维化的灵敏度为78.68%(107/136)、特异度为78.66%(199/253)、准确度为78.66%(306/389)。

图2 血清GP73水平评估CHB中度肝纤维化的ROC曲线

图3 血清GP73水平评估CHB重度肝纤维化的ROC曲线

血清GP73水平联合腹部超声检查评估CHB轻度肝纤维化的灵敏度为82.98%(78/94)、特异度为82.03%(242/295)、准确度为82.26%(320/389)；血清GP73水平联合腹部超声检查评估CHB中度肝纤维化的灵敏度为79.87%(127/159)、特异度为80.43%(185/230)、准确度为80.21%(312/389)；血清GP73水平联合腹部超声检查评估CHB重度肝纤维化的灵敏度为82.35%(112/136)、特异度为83.00%(210/253)、准确度为82.78%(322/389)。

3 讨论

CHB是指慢性乙型肝炎病毒持续感染6个月以上引起的慢性肝脏炎症性疾病。目前，我国慢性乙型肝炎病毒感染者约7 000万例，其中CHB患者2 000万例～3 000万例[7]。肝纤维化为各种慢性肝病发展至肝硬化的关键环节。CHB患者因慢性乙型肝炎病毒持续感染，可引起弥漫性肝损伤，是肝纤维化发生的重要原因[8]。肝纤维化是一种可逆性的病理过程，但发展至肝硬化后无法逆转。因此，早期评估肝纤维化程度并及时给予有效治疗，有可能逆转肝纤维化过程，避免发展至肝硬化甚至肝癌[3]。

肝活检是目前诊断肝纤维化的金标准，但其为侵入性检查，存在诸多禁忌证，风险性较高，并发症较多，不易被患者接受。虽然MRI和CT对肝纤维化均具有一定诊断价值，但检查费用相对较高。超声是运用超声波原理，将超声波发射至人体内，再将反射波接收处理，以影像方式反映人体脏器或组织的物理特征、形态结构和功能的一种无创性检查方法。有研究表明，腹部超声检查肝纤维化和肝硬化时，可观察到肝脏表面光滑度降低或呈驼峰状，肝脏包膜厚度增加，肝实质回声不均，增粗增强甚至存在结节感，脾静脉和肝门静脉内径有所增加[9-10]。本研究结果发现，轻度组肝门静脉内径、脾静脉内径、脾脏长度和脾脏厚度有所增加，肝脏回声不均匀，增粗增强，肝脏轮廓不光滑，肝内管系走行欠清晰，并且出现了中度脂肪肝；中度组除了肝门静脉内径、脾静脉内径、脾脏长度和脾脏厚度增加外，肝脏回声出现结节感、肝内管系走行模糊，并且出现了少量重度脂肪肝和腹水；而重度组在中度组基础上，肝脏回声结节感和肝脏轮廓不光滑呈驼峰状更明显，肝内管系走行更加模糊不清，并且出现了重度脂肪肝，腹水比例显著增加。提示CHB患者不同肝纤维化程度者腹部超声影像存在较大差别。进一步研究发现，腹部超声检查对CHB轻、中、重度肝纤维化均具有一定评估价值，但其灵敏度和特异度并不十分理想，考虑与腹部超声检查结果易被患者体型、体位、心搏量、呼吸、胃肠道气体等因素影响有关。此外，腹部超声检查对肝纤维化分期缺乏定量指标。因此，腹部超声检查对肝弥漫性病变的诊断价值相对有限[11]。

GP73是一种相对分子质量为7.3×104的Ⅱ型跨膜糖蛋白，定位于人染色体9q21.23。GP73最早由KLADNEY等[12]在成人巨细胞性肝炎病原学检查中发现，主要表达于前列腺、肾脏、结肠等组织上皮细胞，在正常肝组织中主要表达于胆管上皮细胞，而在肝细胞中表达很少甚至不表达。IFTIKHAR等[13]研究报道，在酒精性肝病、自身免疫性肝病、乙型肝炎等肝组织中GP73表达显著上调，并在进展至肝纤维化或肝硬化时进一步升高。肝星状细胞是肝纤维化的主要效应细胞，肝星状细胞激活可引起细胞外基质过度累积，继而导致肝纤维化。近年有研究报道，肝星状细胞异常活化、增殖和分泌细胞外基质过程中伴随大量GP73分泌，并且血清GP73水平与慢性乙型肝炎病毒DNA载量有关[14-16]，提示血清GP73水平升高应考虑CHB病情进展。本研究结果发现，对照组和轻、中、重度组血清GP73水平逐渐升高。提示血清GP73水平与CHB病情程度密切相关，其机制可能与肝纤维化过程中肝星状细胞异常活化、增殖引起大量GP73释放入血液循环有关。有研究报道，血清GP73水平升高是CHB患者肝脏炎症反应和肝纤维化的独立危险因素[17]。本研究ROC曲线分析显示，血清GP73水平可作为CHB轻、中、重度肝纤维化的评估指标。

本研究结果还发现，血清GP73水平联合腹部超声检查能够提升对CHB不同肝纤维化程度的评估价值。究其原因，肝脏具有较强的代偿能力，部分CHB患者在肝纤维化早期无明显症状，腹部超声检查结果显示正常或轻度异常，而血清GP73水平能够反映肝脏炎症状态和病毒复制情况，二者结合能够弥补各自不足，从影像学和血清学上对肝纤维化程度进行评估，从而提升了评估价值。

综上所述，血清GP73水平和腹部超声检查对CHB肝纤维化程度均具有一定评估价值，二者联合能够提升对CHB肝纤维化程度的评估价值。