面部聚合性痤疮并黏质沙雷菌感染1例及文献复习

于学红，苏芳，王牧原

（1.威海市立医院，山东 威海 264200；2.滨州医学院，山东 烟台 264033）

1 临床资料

患者男，20岁，因面部丘疹、脓疱2年，加重2个月于2019年8月入院。患者2年来面部反复出现丘疹、脓疱，偶有疼痛、瘙痒，多次在当地诊所挤粉刺、皮损内局部注射“甲硝唑”及静脉注射多种“消炎药”（具体不详），病情时轻时重。2个月前皮疹再次加重，双侧面颊部出现多个脓肿、囊肿，疼痛较重，口服“异维A酸”、“克拉霉素”等药物治疗半个月，症状无明显改善。1个月前就诊于我科门诊，先后3次行“艾拉光动力”治疗，同时口服“克拉霉素”、“丹参酮胶囊”，外用“莫匹罗星软膏”，面部红肿持续加重，痒痛难忍，夜间不能入眠，给予口服“甲泼尼龙”和“西替利嗪”效果不佳。近7 d发热，体温最高37.8℃。

体格检查：体温37.8℃，精神萎靡，痛苦面容。双侧面颊对称性潮红肿胀，可见密集的针头至米粒大小粉刺、丘疹、脓疱，见多个黄豆至蚕豆大小的结节、脓肿、囊肿，部分脓肿融合成深在的窦道，破溃处有黏稠的脓血性分泌物溢出，局部皮温高，触痛明显且有波动感，见图1a。实验室检查：白细胞（WBC）12.54×109/L、中性粒细胞（NEUT）百分比73.15%、血小板（PCT）0.04 ng/mL，C 反应蛋白（CRP）21.93 mg/L。血生化全项无异常。皮肤脓液拭子培养加药敏结果：黏质沙雷菌，对头孢曲松、左氧氟沙星等多种药物敏感。

图1 患者入院面部图

诊断：面部聚合性痤疮并黏质沙雷菌感染。

治疗：静脉注射头孢曲松钠（罗氏芬）2 g/次，1次/d，异维A酸软胶囊10 mg/次，2次/d，囊肿及窦道内抽吸脓液、生理盐水冲洗、注射曲安奈德注射液及阿米卡星注射液，2次/周，复方黄柏液湿敷患处后外用莫匹罗星软膏，3次/d。治疗4 d后体温恢复正常，面部丘疹、脓疱逐步减少，囊肿、结节缩小，但仍有少量新发的豆粒至花生米大小的结节，见图1b。治疗11 d后出院，此时面部肿痛基本消退，双侧下颌见散在的暗红色丘疹、脓疱及数个黄豆大小的囊肿、结节，轻度触痛，见图1c。出院后继续用药：口服左氧氟沙星0.5 g/次，1次/d，异维A酸软胶囊10 mg/次，3次/d，夫西地酸软膏外用2次/d。2周后皮损进一步好转，停用左氧氟沙星，继续口服异维A酸软胶囊10 mg/次，2次/d。电话随访4个月后皮损完全消退。

2 讨论

聚合性痤疮是痤疮中最严重、最难治的临床类型，其发病因素较复杂，包括皮脂分泌增加、毛囊角化、微生物定植和炎性反应等因素。关于微生物感染的研究，有报道导致聚合性痤疮的病原菌中，主要为需氧菌中的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，以及厌氧菌中的痤疮丙酸杆菌[1]。研究证实痤疮丙酸杆菌是人类皮肤重要的定植菌，但有可能转变成为寻常痤疮的机会性病原菌，微生物群结构失衡及相互作用是诱发痤疮的重要原因[2]。在面部痤疮皮损中培养出黏质沙雷菌未见报道。黏质沙雷菌于1819年由Bartolomeo Bizio发现，属肠杆菌科克雷伯菌属革兰氏阴性杆菌[3]，适合生存温度30℃～37℃，广泛存在于土壤、水、植物表面以及食品、垃圾中，用物理或化学消毒方法不易完全清除。近年来许多研究表明，该菌在机体免疫力低下、医疗处置不当以及生活环境不良的情况下，可引发多种系统性感染，包括呼吸道感染、泌尿道感染、创伤感染及菌血症等，近年引起的医院感染流行或暴发流行亦屡见不鲜[4-5]。环境污染及医护人员手接触常常是引发黏质沙雷菌感染的重要途径[4，6-7]。黏质沙雷菌引起皮肤感染发生率极低，多为继发性感染，临床表现包括皮肤脓肿、蜂窝织炎、多发性结节或肉芽肿等。Sevencan等[8]报道了1例89岁男性头部鳞状细胞癌患者，表现为头颅额叶区域的外生性溃疡性肿瘤，表面有脓血性分泌物，细菌培养结果为黏质沙雷菌感染。Veraldi等[9]报道了3例黏质沙雷菌引起的腿部皮肤溃疡，其中2例为创伤后继发感染，1例患者感染原因不清，3例患者均接受了抗生素治疗（分别为环丙沙星、头孢曲松和左氧氟沙星）。Fournier等[10]报道了1例脾切除术后下肢感染黏质沙雷菌导致蜂窝织炎的患者，患者最终经多部位清创和截肢后感染方得以控制。Hau等[11]报道了1例68岁的黏质沙雷菌感染致下肢坏死性蜂窝织炎的病例，患者有糖尿病和下肢慢性淋巴水肿病史。同时Hau等[11]回顾文献发现，有49例严重的黏质沙雷菌引起的皮肤感染，包括20例坏死性筋膜炎（NF）和29例严重的非NF病例，其中59%～70%的患者免疫功能低下。NF病例的死亡率较高（60%），非NF的死亡率较低（3%）。95%的NF病例和24%的非NF病例需要手术治疗。Seo等[12]2005年11月—2014年3月从13例韩国患者伤口中分离出17株黏质沙雷菌，13例患者中7例患者免疫功能低下，12例患者有感染易感因素。作者发现第3代和第4代头孢菌素、庆大霉素、左氧氟沙星和美罗培南在体外对所有17个菌株均敏感。临床上，所有使用经验性第一代头孢菌素治疗的患者均显示出治疗抵抗，喹诺酮类抗菌药疗效最好，平均治疗时间25 d。

本例患者有以下继发性感染黏质沙雷菌的易感因素：①自身因素：面部皮损破溃较重，皮肤的正常防护屏障破坏；自身手卫生及环境中黏质沙雷菌控制不良；长期患有严重痤疮，情绪和睡眠差引起免疫功能降低。②外在因素：因痤疮多次于当地诊所挤压粉刺可能存在手卫生问题；于诊所多次皮损内注射“甲硝唑”以及静脉注射“消炎药”可能引起机体菌群失调，导致机会致病菌致病。

聚合性痤疮治疗常选用异维A酸、抗生素以及结合中医药疗法。本例患者口服异维A酸，并根据细菌培养及药敏试验结果系统应用头孢曲松、左氧氟沙星、皮损内注射阿米卡星、外敷复方黄柏液涂剂，病情得到有效控制。本病例提示：患者洗脸及医护人员进行操作前应做好手卫生，预防继发性黏质沙雷菌感染；应进一步控制抗生素滥用。另外，本例患者在感染急性期进行艾拉光动力治疗后皮损进一步加重，提示医者对于此类患者，是否应于急性感染的潮红水肿控制后再进行光动力治疗效果会更好。