糖尿病肾病病人颈动脉内-中膜厚度、心外膜脂肪厚度和主动脉僵硬指数变化

陈生晓，林晓明，甘 艳，朱玲玲

由于微血管病变，糖尿病(DM)病人随着病情进展可出现微量蛋白尿或持续性蛋白尿，发生糖尿病肾病(DN)，而心血管疾病是DN病人常见的大血管病变并发症[1]。颈动脉内膜-中膜厚度(CIMT)是代表亚临床动脉粥样硬化的敏感指标，可预测DN病人发生心血管事件的风险[2-3]。心外膜脂肪厚度(EFT)指的是心脏周围的脂肪组织，位于心包层和心肌层间，与内皮功能障碍、氧化应激和动脉粥样硬化有关。超声心动图测量计算主动脉硬化指数(ASI)检测是一种低成本、简单可靠的测量方法，是综合评价动脉弹性和僵硬程度的敏感指标[4]。本研究通过探讨DN病人动脉弹性和僵硬度相关指标(CIMT、EFT、ASI)的变化，明确DN病人动脉僵硬度的影响因素，为防治DN病人发生心血管疾病提供干预靶点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2020年1月就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九二八医院的2型糖尿病病人300例，根据是否出现微量蛋白尿或持续性蛋白尿分为糖尿病肾病组(DN组)和尿蛋白正常组(非DN组)，其中，DN组137例、非DN组163例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合2型糖尿病临床诊断标准并自愿配合各项检查的病人。排除标准：患有原发性肾病(如肾小球肾炎)者、其他原因引起慢性肾脏疾病(如恶性肿瘤、肝肾综合征)者。

1.3 观察指标 收集所有病人的人口学资料、血管危险因素及生化指标，包括年龄、性别、体质指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、高血压、高脂血症、糖尿病病程、用药情况(降糖药和胰岛素治疗)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、血肌酐(SCr)、估计肾小球滤过率(eGFR)、尿白蛋白/肌酐比值(UACR)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、血红蛋白(Hb)、C反应蛋白(CRP)。清晨抽取病人空腹静脉血10 mL，所有实验室检测由检验科自动生化仪完成，仪器为日本 OLYMPUS AU2700 全自动生化分析仪。高血压诊断标准：收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压≥90 mmHg；高脂血症诊断标准：血浆中TC或TG高于正常水平界限；吸烟史、饮酒史定义：每日饮酒110 mL以上或吸烟每天20支以上，超过5年。

1.4 超声心动图检查及CIMT、EFT、ASI检测 采用美国GE公司生产的彩色多普勒超声进行检查，严格依据临床操作规范测定CIMT及EFT值，反复测定取平均值；通过M型超声心动图在主动脉环上方3 cm处测量主动脉收缩内径(AoSD)和舒张内径(AoDD)并计算ASI值，计算公式如下：ASI= In[(SBP-DBP)/(AoSD-AoDD)/AoDD]。

2 结 果

2.1 两组一般资料及生化指标比较 DN组糖尿病病程、HbA1c、FPG、SCr、UACR和CRP水平明显升高，而eGFR和HDL明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料及生化指标比较

2.2 两组动脉弹性和僵硬度指标及其相关性分析 DN组CIMT、EFT、ASI明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。根据ASI值行DN病人相应的受试者工作特征(ROC)曲线分析，临界值为3.21，分为ASI≥3.21组65例(DN病人伴ASI升高组)和ASI<3.21组72例(DN病人伴ASI非升高组)，Pearson相关分析显示，DN病人ASI与年龄、糖尿病病程、HbA1c、FPG、SCr、UACR、CIMT、EFT呈正相关(P<0.05)，与eGFR呈负相关(P<0.05)。详见表3。

表2 两组动脉弹性和僵硬度指标比较 ()

表3 DN病人ASI与各临床指标和动脉僵硬度指标的相关性分析

2.3 DN伴ASI升高病人影响因素的多因素Logistic回归分析 以一般临床资料、生化指标及动脉弹性和僵硬度指标等因素为自变量，以DN伴ASI升高为应变量进行单因素分析(DN病人非ASI升高组赋值为0，DN病人伴ASI升高组赋值为1)，将自变量P<0.10的相关因素纳入多因素Logistic分析，经逐步回归分析显示，糖尿病病程、HbA1c、eGFR、UACR、CIMT、EFT为DN伴ASI升高的影响因素(P<0.05)。详见表4。

表4 DN伴ASI升高相关因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

T2DM发病率逐年上升，已成为许多慢性肾脏病的主要病因，每年因糖尿病发生肾脏疾病的病人为40%～50%[5-6]。DN的早期出现微量白蛋白尿，据报道，DN病人动脉僵硬程度增加与较高的心血管事件发生风险有关[7-8]。CIMT、EFT和ASI是反映动脉弹性和僵硬度的良好指标[9]。以往研究多分析微量白蛋白尿与动脉硬度程度的相关性，很少探讨DN病人动脉硬化程度相关指标变化及以ASI反映主动脉弹性和僵硬度特性的相关影响因素[10]。因此，本研究以超声心动图为基础，通过获取清晰的图像来评价DN病人主动脉弹性的生物学特性[11]。

动脉粥样硬化是一个复杂的过程，包括动脉壁的增厚(形态)和血管硬化程度(功能)改变，CIMT是评价动脉粥样硬化的敏感性指标[9]。EFT是位于心肌表面的内脏脂肪组织，可通过内脏脂肪代谢活性影响血管内皮功能；ASI通过相应的公式计算可获得，可作为评价动脉硬化程度和预测心血管病变风险的敏感指标[1]。本研究发现，与非DN组比较，DN组CIMT、EFT、ASI明显升高。Pearson相关分析显示，DN病人ASI与年龄、糖尿病病程、HbA1c、FPG、SCr、UACR、CIMT、EFT呈正相关，与eGFR呈负相关。Logistic多因素回归分析显示，糖尿病病程、HbA1c、eGFR、UACR、CIMT、EFT为DN病人ASI升高的影响因素，表明DN病人随着病程增加，血糖控制差，肾小球滤过率下降，会影响血管弹性和僵硬度，内皮细胞损伤，引起动脉硬化程度增高和血管重塑性改变[12-13]。

超声心动图在确定糖尿病及DN病人主动脉僵硬度和大血管病变风险方面具有重要作用，而目前关于主动脉弹性改变引起DN心血管病变的因果关系尚不确定。本研究中，发现DN组病人的主动脉僵硬度更高，CIMT、EFT为DN病人ASI升高的影响因素，其潜在机制可能是DN病人发生动脉僵硬变化与亚临床动脉粥样硬化和血管内皮功能损坏有关，与以往研究存在不一致的是，本研究检测动脉硬化指标更为丰富，CIMT、EFT和ASI均是可体现DM或DN病人长期血管弹性和硬化改变的敏感指标。可见，以超声心动图为基础的CIMT和EFI参数评估有助于识别可能发生DN伴动脉僵硬度增高的病人。

综上所述，EFT、CIMT为DN病人ASI升高的影响因素，可为防治DN病人发生心血管事件提供有效的干预靶点。因此，通过超声心动图检测动脉粥样硬化指标，有助于判断DN病人动脉僵硬程度变化，也可为多学科治疗DM及DN病人提供证据，但尚需通过更大规模的前瞻性研究和长期随访试验，进一步研究这些指标对DN病人发生心血管事件的预测价值。