2型糖尿病合并冠心病病人的临床特征及危险因素分析

李 敏，贾银虎

糖尿病患病率逐年升高，我国成人糖尿病患病率约为10.9%，大血管并发症是2型糖尿病(T2DM)的主要死亡原因[1]。研究证明，糖尿病、糖尿病大血管病变均与慢性炎症有关[2-3]。胆红素是生理状况下机体重要的抗氧化和抗炎因子，其代谢途径对糖尿病及心血管有保护作用[4]。三酰甘油(TG)是血脂的重要组成部分，其升高可导致动脉斑块的形成和进展，增加血管内皮渗透性，促进白细胞黏附因子的表达，并在高浓度时引起细胞损伤和死亡，导致血管损伤及粥样硬化，参与体内炎症反应的激活，促凝及促进细胞凋亡途径，在动脉粥样硬化的发病中发挥重要作用[5-7]。本研究旨在探讨血清胆红素及TG水平与2型糖尿病合并冠心病病人的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1月—2020年5月在河北省儿童医院成人内科住院的140例2型糖尿病病人作为研究对象，男87例，女53例；年龄29～84(60.9±1.1)岁；糖尿病病程0.1～30.0(7.2±0.6)年。根据是否合并冠心病分为合并冠心病组(87例)及未合并冠心病组(53例)。2型糖尿病合并冠心病病人住院时间中位数为11(9.5，15.0)d，医疗花费中位数为8 829(7 098，10 881)元。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合2017年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)制定的冠心病诊断标准[8]；符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[1]诊断标准。排除标准：合并糖尿病急性并发症；严重肾功能不全；肝脏、胆囊梗阻疾病；其他原因的心脏病及心力衰竭；合并血液系统疾病、恶性肿瘤、感染性疾病；近期使用影响胆红素代谢的药物。

1.3 观察指标 所有研究对象住院次日清晨空腹12 h后采集肘静脉血，检测血清总胆固醇(TC)、TG、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、脂蛋白(a)[Lp(a)]、载脂蛋白A(ApoA)、ApoB、糖化血红蛋白(HbA1c)、血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、纤维蛋白原(FIB)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸(UA)、C反应蛋白(CRP)水平。给予内科常规治疗，病人血糖、血压控制平稳达标，生命体征平稳，临床不适症状消失后出院，并统计病人病案首页上的住院时间及住院总费用。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 合并冠心病组高血压患病率、年龄、HbA1c、TG、LDL-C、Lp(a)、ApoB、FIB、Hcy水平均高于未合并冠心病组，差异均有统计学意义(P<0.05)；HDL-C、TBIL、DBIL及IBIL水平均低于未合并合并冠心病组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组性别、糖尿病病程、TC、ApoA、BUN、Scr、UA、CRP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 2型糖尿病合并冠心病危险因素的Logistic回归分析 以2型糖尿病合并冠心病作为应变量，以高血压、年龄、HbA1c、TG、HDL-C、LDL-C、Lp(a)、ApoB、FIB、Hcy、TBIL、DBIL及IBIL为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示，年龄、高血压、HbA1c、TG、HDL-C、ApoB、FIB、Hcy、IBIL是影响2型糖尿病合并冠心病的影响因素(P<0.05)，其中HDL-C与IBIL为保护因素，年龄、TG、高血压、ApoB、Hcy、HbA1c和FIB为危险因素。详见表2。

表2 2型糖尿病合并冠心病危险因素的Logistic回归分析

2.3 年龄、HbA1c、TG、HDL-C、ApoB、FIB、IBIL、Hcy与住院时间、医疗花费的相关性分析 年龄、HbA1c、TG、HDL-C、ApoB、FIB、IBIL、Hcy分别与住院时间及医疗花费之间的Spearman相关性分析结果显示，TG与住院时间及医疗花费均呈正相关(P<0.05)，IBIL与住院时间及医疗花费明显均呈负相关(P<0.05)。详见表3、表4。

表3 年龄、HbA1c、TG、HDL-C、ApoB、FIB、IBIL、Hcy与住院时间的相关性分析

表4 年龄、HbA1c、TG、HDL-C、ApoB、FIB、IBIL、Hcy与医疗花费的相关性分析

3 讨 论

近几十年来，随着居民生活方式的改变，血脂水平逐步升高，血脂异常患病率也明显增加，何伟林等[9-10]研究显示，高TG血症患病率由2002年的11.9%上升至2012年的13.1%。糖尿病病人多合并血脂异常，以TG升高最为常见[11-13]。血液中TG主要存在于乳糜微粒(chylomicron，CM)和极低密度脂蛋白(very low-density lipoprotein，VLDL-C)中，两者经分解代谢后可生成残粒脂蛋白(remnant lipoprotein particle，RLP)，RLP不仅可以穿过动脉内皮，还可滞留于血管内皮下层组织基质中[14]。这些残粒可被动脉壁巨噬细胞表面受体识别而摄取，形成泡沫细胞，也可直接促进斑块的形成和发展。研究发现，VLDL-C可被血管内皮细胞、平滑肌细胞氧化成氧化VLDL-C，后者能损伤内皮，吸引单核细胞，促进泡沫细胞形成，促进平滑肌细胞增殖、迁移，有更强的致粥样硬化作用；RLP可加速内皮祖细胞的衰老及影响其功能，而这些细胞在机体血管壁的损伤修复过程中起重要作用[15]。本研究结果显示，合并有冠心病的2型糖尿病病人TG水平明显高于非冠心病病人，Logistic回归分析显示，TG是2型糖尿病病人发生冠心病的危险因素[7，16]。

胆红素是由含血红素的蛋白质于肝细胞内经复杂化学反应代谢转变而成，是有效的内源性抗氧化剂之一，通过抑制LDL-C的氧化修饰、清除氧自由基，对血管内皮起到保护作用[17]。胆红素参与及维持机体氧化与抗氧化的平衡作用，是机体总抗氧化能力的30%左右[18]。胆红素能降低机体氧化应激和炎性标志物如hsC-RP等，对糖尿病及心血管起保护作用[4，19]。多项研究表明，血清胆红素水平与冠心病的发病及冠状动脉病变支数及冠脉病变严重程度相关[20-22]。本研究显示，合并冠心病的2型糖尿病病人TBIL、DBIL及IBIL水平均明显低于非冠心病病人。经多因素回归分析显示血清IBIL与T2DM合并冠心病有关。但未发现TBIL、DBIL与T2DM合并冠心病的相关性，考虑与病人年龄、糖尿病病程、血糖水平等因素的影响有关[23]。

本研究发现，随着TG水平的升高及IBIL水平的降低，2型糖尿病合并冠心病病人住院时间及医疗花费均明显升高，考虑与此类病人冠状动脉病变更加严重有关，但本研究未进行冠状动脉造影检查，该结果有待于进一步研究证实。

综上所述，血清TG及IBIL水平与2型糖尿病合并冠心病有关。本研究显示年龄、高血压病、HbA1c、ApoB、HDL-C、FIB、Hcy均是2型糖尿病合并冠心病的影响因素，对于临床工作中对2型糖尿病合并冠心病高危病人的筛查有指导意义。