艾司氯胺酮辅助股神经阻滞在膝关节镜手术中的应用

于沙双马传根侯婷婷向 导信文启李爱香 张义轩

河南大学淮河医院 麻醉科，河南 开封475000

椎管内麻醉是膝关节镜手术最常用的麻醉方式，但该麻醉方式有腰痛、恶心呕吐、尿潴留等不良反应，其不良反应发生率高达62%［1］。选择一种能够满足手术需要、对患者损伤小、不良反应发生率低的麻醉方式尤为重要。周围神经阻滞是将局麻药物注射于神经周围，通过阻止神经冲动传递从而产生麻醉效果。是一种相对损伤小的麻醉方式，可为患者提供满意的术中和术后镇痛效果，有利于早期康复锻炼。单纯依靠神经阻滞麻醉完成膝关节镜手术，需要阻滞多支神经如腰丛及坐骨神经，需要麻醉药用量大，因此，神经损伤、麻醉药物中毒等不良反应发生率增高。武瑞涛［2］的研究中指出，股神经阻滞复合小剂量瑞芬太尼可弥补股神经阻滞的不足。瑞芬太尼是临床中最常用的超短效阿片类镇痛药物，但是该药物有呼吸抑制、痛觉过敏等不良反应。且该药物无镇静作用，不能缓解患者术中焦虑等不适感。艾司氯胺酮是一种新型的镇静、镇痛麻醉药物，其能否弥补股神经阻滞的不足尚无报导。本研究选择艾司氯胺酮辅助股神经阻滞用于膝关节镜手术，观察其临床麻醉效果及其可行性、安全性，为临床麻醉提供参考依据。

1 资料及方法

1.1 一般资料

经河南大学淮河医院伦理审查委员会批准（编号2021161），选择2021 年2 月至2021 年8 月择期膝关节镜手术患者50 例，年龄18～65 岁，ASAⅠ⁃Ⅱ级，无神经阻滞禁忌证及肝、肾、心脏及其他器官、系统严重疾病。应用随机数字表法将研究对象分为观察组（25 例）和对照组（25 例）。排除标准：①严重高血压、糖尿病、冠心病；②合并中枢神经系统及精神性疾病；③对艾司氯胺酮、阿片类药物过敏；④困难气道；⑤手术时间超过1 h；⑥近期正在服用精神类药物或镇痛药物。

两组患者性别、年龄、体质量、手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法

所有患者术前禁食6～8 h、禁饮2 h。入手术室常规监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），每隔5 min 采集1次数据。患者采取仰卧位，面罩吸氧，氧流量调为3 L／min，开放外周静脉通路，所有患者均于神经阻滞前静脉推注咪达唑仑3 mg。两组患者均由同一麻醉医师在超声引导下完成股神经阻滞，麻醉药物选择体积分数为0.45%的罗哌卡因+体积分数为1%的利多卡因20 mL。切皮前10 min 观察组静脉推注艾司氯胺酮（0.5 mg／kg）；对照组静脉推注舒芬太尼（0.1 μg／kg）。

手术过程中，当患者出现呼吸抑制（SpO2≤90%），加大氧流量，托起患者下颌，面罩加压给氧；出现低血压（血压下降幅度超过麻醉前20%或者血压下降达80 mmHg），静脉推注麻黄碱3 mg；出现窦性心动过缓（心率低于50 次／分），静脉推注阿托品0.3 mg。如患者出现肢体躁动，观察组静脉追加艾司氯胺酮（0.5 mg／kg）；对照组静脉推注舒芬太尼0.1μg／kg。

1.3 观察指标

①记录麻醉前（T0）、神经阻滞完成10 min（T1），切皮时（T2），手术结束时（T3）4 个时间点患者的SpO2、MAP、HR；②记录两组患者围麻醉期的不良反应（呼吸抑制、低血压、心动过缓发生率）；③需要追加镇痛药物情况；④手术结束后苏醒时间（以改良Aldrete 评分［3］为清醒评价标准，评分＞9 分即为苏醒）；⑤两组患者手术时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者生命体征比较

两组患者术前MAP、HR、SpO2均在正常范围，两组比较无明显差异（P＞0.05）；对照组患者在T1、T2、T33 个时间点的MAP、HR 较T0均升高，其差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组对应的相同时间点对比，观察组T1至T3时间点的MAP、HR 均下降，其差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者及观察组SpO2数值均在正常范围，SpO2＞96%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者MAP、HR、SpO2 情况（¯x ±s）

2.2 围麻醉期不良反应发生情况

术中观察及随访患者，对照组有3 例患者出现呼吸抑制，观察组患者均未出现呼吸抑制情况，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组追加药物比例明显低于对照组，其差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均未发生术后谵妄不良反应。见表3。

表3 两组患者围麻醉期不良反应比较［n（%）］

3 讨论

周围神经阻滞是将局麻药物注射到外周神经干、神经丛或神经节旁，通过阻断神经冲动的传导，使该神经支配的区域产生麻醉作用。在超声引导下进行，可以增加操作成功率，降低神经损伤、局麻药误入血管等风险［4］。膝关节周围神经分布非常丰富，其中闭孔神经支配膝关节后方的感觉区域［5］。膝关节镜手术时为减少手术创面出血，保证手术视野清晰，术中需要使用止血带。长时间使用止血带后，患者可能会出现止血带反应，捆绑处会有疼痛感，该疼痛是一种伤害性感受刺激，是因患者的皮肤与深部组织长时间受到外部压力引起。在止血带充气25 min 后，疼痛感会通过无髓鞘及传导较慢的C纤维介导进入脊髓背角，激发出交感神经系统的一系列反应，导致患者心率增快、血压升高，出现躁动、焦虑，需要使用镇静、镇痛药物或者停止使用止血带才能够缓解继续手术［6］。针对膝关节镜手术止血带反应只有阻滞到股外侧皮神经，才能缓解止血带带来的不适。膝关节镜手术单纯应用股神经阻滞麻醉存在阻滞不全的情况［7⁃12］。因此，选择一种药物既可以满足术中镇静，又可以补充股神经阻滞不全尤为重要。

艾司氯胺酮是一种新型麻醉药物，具有镇静及镇痛作用［13］，艾司氯胺酮作为氯胺酮的右旋单体（S⁃氯胺酮），药理作用和外消旋体相似，与谷氨酸N⁃甲基D⁃天冬氨酸（NMDA）受体、阿片受体、M 胆碱受体等相互作用，发挥催眠、镇静、镇痛作用。艾司氯胺酮是氯胺酮家族中效价更强的右旋结构，其NMDA 受体亲和力及阿片μ 受体亲和力比氯胺酮更强，麻醉镇痛镇静效果是氯胺酮的2 倍。因此，艾司氯胺酮起效更快，持续时间较短，且艾司氯胺酮对呼吸没有抑制作用，对循环有轻度兴奋作用［14⁃16］，因此，其临床应用可控性更高。另外，氯胺酮还可促进内源性阿片肽的释放及对单胺类疼痛传导下行抑制，并作用于M1 受体，这些相互作用使氯胺酮具有抗伤害性反应作用。艾司氯胺酮作为氯胺酮的右旋单体，也具有同样的药理作用。相关研究显示，小剂量氯胺酮可预防关节手术中应用止血带充气引起的血压升高。其原因可能是氯胺酮的抗焦虑、镇静、拮抗NMDA 受体的作用、抗伤害性反应或是相互间的作用［17⁃18］。

本研究将艾司氯胺酮辅助神经阻滞麻醉用于膝关节镜手术，术中患者MAP、HR 更平稳，循环系统及呼吸系统稳定性优于舒芬太尼辅助股神经阻滞；膝关节镜手术中肢体躁动主要跟情绪紧张、手术部位疼痛、止血带不适有关，应用艾司氯胺酮后患者处于镇静状态，且减轻止血带反应，可明显缓解患者疼痛、焦虑等不适，躁动情况发生率明显降低，需要追加药物的患者明显减少，为手术医师提供了更好的手术条件。舒芬太尼作为强效镇痛药，主要作用于μ 受体，其不良反应主要有呛咳、呼吸抑制、恶心呕吐等。对照组有3 例患者出现呼吸抑制，3 例患者均追加镇痛药物舒芬太尼，考虑为阿片类药物的不良反应。而艾司氯胺酮无呼吸抑制作用。观察组患者术中处于镇静状态，术后恶心呕吐发生率低，使患者有了更好的手术、麻醉体验。虽然应用艾司氯胺酮需要时间清醒，但是患者清醒后情绪稳定、体验舒适，可加快患者术后康复。

简而言之，艾司氯胺酮作为区域阻滞的辅助用药，可明显增强局部麻醉药物和阿片类药物的镇痛作用。艾司氯胺酮能否作为神经阻滞麻醉的辅助用药，尚无相关研究，这也是接下来可进行的研究方向。

综上所述，艾司氯胺酮辅助股神经阻滞用于膝关节镜手术可为患者提供有效的镇静、镇痛作用；其对患者损伤小、呼吸循环系统影响小，效果可靠。是值得推广的一种麻醉方式。