预存式自体输血对肝癌手术病人炎症反应及免疫功能的影响

李柱威 尹东亮 黎笑兰 王金林 林志强 卢沛林 尹润龙

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术切除是主要治疗方式。肝切除术中常出现大量出血，术前备血、术中输血是保证手术安全的基础[1-2]。目前，临床上常用输血方式仍是同种异体输血，但随着临床日益增长的用血供需矛盾、稀有血型血源困难以及输血相关的免疫抑制等问题，自体输血逐渐引起社会和临床的重视[3]。预存式自体输血是在手术前将自身血液进行采集预存，术中根据病人情况进行回输，以满足病人手术或紧急情况时需要[4]。预存式自体输血缓解了供血紧张的问题，还可避免发热、过敏等抗宿主反应和传染性疾病，提高了输血的安全性[5]。本研究比较分析预存式自体输血和异体输血在肝癌病人手术中的应用效果和对病人免疫功能的影响。

对象与方法

一、对象

2019年6月～2021年2月，我院拟行开腹肝部分切除术的肝癌病人60例。纳入标准：无血源性传播疾病及输血病史；凝血功能正常；无心、肺等脏器严重功能障碍；术前血红蛋白(hemoglobin,Hb)>110 g/L，红细胞压积(hematocrit,Hct)>0.33。排除标准：接受过放化疗治疗或免疫抑制剂治疗；近期使用增强免疫药物；出现严重过敏或其他严重并发症。根据病人输血方式不同分为两组，对照组30例，采用异体输血；观察组30例，采用预存式自体输血。对照组男27例，女3例；年龄(50.63±8.95)岁，体重(65.92±8.51)kg；BMI(23.57±2.48)kg/m2，术前Hb(132.87±15.64)g/L；术前Hct(0.40±0.09)，术前血小板计数(215.73±14.62)×109/L。观察组男25例，女5例，年龄(48.96±9.02)岁，体重(63.71±8.19)kg，BMI(23.36±2.13)kg/m2，术前Hb(134.92±16.82)g/L，术前Hct(0.41±0.05)，术前血小板计数(213.69±13.28)×109/L。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过(审查批件号KYKT2019-047)，病人及其家属知情同意。

二、方法

1.输血方法：两组病人均采取相同的麻醉方法及药物、输液种类、抗生素及储血稳定剂等。对照组采用异体输血：病人完善术前血常规、血型等检查，按照手术要求进行术前备血，病人签订异体输血同意书，手术过程中根据病人失血量，输入异体供血。观察组采用预存式自体输血：病人在术前签订自体输血同意书，术前行血常规、凝血功能、全身各脏器功能检查，待检查符合标准后，根据病人病情预估术中情况采集全血，每次采血量200 ml左右，Hb维持在110 g/L左右，总采血量<600 ml，两次采血间隔>3天，所采血液做好标记，于4 ℃储血冰箱保存备用。术中将采集血液重新输入病人体内，不进行异体输血或回收式自体输血。

2.观察指标：记录病人手术情况，包括手术时间、麻醉时间、尿量、术中出血量和输血量。分别于术前、术后1天和术后5天抽取静脉血，分置3支试管。采用ELISA法检测白细胞介素(IL)-2，IL-10、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factorTNF)-α。采用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+、自然杀伤细胞(natural killer cell,NK)，采用免疫投射比浊法检测血清免疫球蛋白G/A/M(IgG/A/M)。记录病人围术期并发症发生情况。

三、统计学方法

结果

1.两组围术期情况比较见表1。结果表明，两组病人手术时间、麻醉时间、尿量、术中出血量和输血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组病人围术期情况比较

2.两组炎症因子水平比较见表2。对照组术后1、5天及观察组术后1天IL-2水平均低于术前，IL-10、CRP、TNF-α水平均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后1、5天IL-2水平均高于同时间段对照组，IL-10、CRP、TNF-α水平均低于同时间段对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人炎症因子水平比较

3.两组免疫功能比较见表3。结果表明，对照组术后1、5天及观察组术后1天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK、IgG、IgA、IgM水平均低于术前，CD8+水平均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后1、5天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK、IgG、IgA、IgM水平均高于同时间段对照组，CD8+水平均低于同时间段对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人免疫功能比较

4.两组输血并发症发生情况：所有病人围术期均未发生肝性脑病等严重并发症，其中观察组病人回输时均未出现寒战、发热、过敏等输血并发症，对照组出现发热、过敏各2例。观察组无输血并发症，对照组输血并发症发生率为13.34%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论

肝癌等癌症病人由于其自身疾病的特殊性，接受异体输血后可能导致体内免疫系统功能抑制，进而间接促进了肿瘤细胞的生长和转移，不利于病人转归[6]。Wada等[7]研究指出，癌症病人接受异体输血会产生同种异型抗体，存在术后并发症增加的风险。预存式自体输血于病人术前进行采集，无需转运和长期存储。与异体输血相比，预存式自体输血的细胞寿命、形态以及半衰期等更接近机体正常细胞状态，并且优于库存血液[8-9]。本研究结果显示预存式自体输血的手术进程与异体输血的手术进程相当，说明该种输血方式并不会对肝癌病人的手术进程产生较大影响。

IL-2有促进B细胞分化成熟、提高巨噬细胞吞噬能力的作用，IL-10可通过抑制T细胞等效应细胞的细胞毒作用，进而抑制机体抗肿瘤免疫作用[10-11]。IL-10水平增高不利于病人康复。本研究中，两组病人术后炎症细胞水平都出现不同程度的改变，但观察组较对照组炎症细胞水平更快恢复至接近术前水平。异体输血可以导致Th1分泌的IL-2降低和Th2分泌的IL-10增高，Th1/Th2平衡向Th2移动，而该平衡偏移可能是导致出现肿瘤免疫逃逸的机制[12]。

T淋巴细胞在肿瘤免疫中扮演着重要角色，有着维持自身耐受和预防免疫反应过度而损伤机体的重要作用[13]。肝癌病人自身因肿瘤微环境原因，表现出低营养、低氧和代谢产物增加等特点，不利于免疫细胞发挥正常功能，同时异体输血又会引起抑制细胞毒性细胞，增加异质性T细胞活性，进一步改变机体免疫功能[14]。研究证实，NK细胞参与了肝癌等疾病的发病过程，能够抑制肿瘤生长，对机体免疫功能也有重要影响[15]。本研究结果显示，两组病人术后免疫细胞和免疫球蛋白水平均表现出抑制状态，但观察组术后免疫细胞和免疫球蛋白水平恢复较对照组更快，且在短时间内能恢复至接近术前水平。从而证实了预存式自体输血能够减轻输血对免疫功能的影响，对病人免疫功能有着正向调节作用。与龚由伟等[16]结论一致。

研究显示，围术期输注异体血会使病人术后感染、复发和转移的概率增加，影响病人术后恢复[17]。本研究结果显示，所有病人围术期均未发生肝性脑病等严重并发症，但观察组输血并发症发生率明显低于对照组。预存式自体输血在短期内完成采血，又在短期内进行回输，确保了血液的新鲜，同时能避免刺激机体免疫系统，减少输血不良反应，提高安全性[18]。

预存式自体输血与异体输血相比，对肝癌病人炎症反应和免疫功能影响较小，安全性好，对有输血、手术需求的病人，在自身条件允许的情况下，建议首选贮存式自体输血，可减低输血对机体产生的影响。