基于失效模式联合效应分析在急性心肌梗死患者急救护理流程风险管控中的应用价值

雷军 罗尧岳 刘晓 姚硕 彭娉婷

1湖南中医药大学护理学院，长沙，410208；2中南大学湘雅二医院急诊科，长沙，410011

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，导致相应心肌发生持续严重的缺血引起部分心肌缺血性坏死〔1〕。临床表现多为持续性剧烈胸痛，含服硝酸甘油无效，且血清心肌酶升高，常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死等症状。该疾病在中老年人中多发，且男性大于女性，具有发病快、病情凶险、死亡率高等特点，是冠心病病急危重的一种表现类型〔2〕。研究表明〔3〕，早期急救治疗护理与患者病死率高低以及急救后生存质量好坏存在着密切关系。患者越早接受冠脉再灌注治疗护理，急救效果获益就越大，与急救时效性呈正相关。因此，急救护理流程是否顺畅、高效率以及是否有效进行风险管控对缩短患者院内延误时间、提升护理质量、降低护理风险并提高患者护理满意度都具有重要意义〔4〕。失效模式和效应分析(Failure Mode and Effect Analysis，FMEA)是一种通过发现和评价急救过程中潜在的失效因子及其失效后果，及早制定对策加以改善，利用临床实验或临床模拟分析等方法，找到能够有效避免或降低潜在失效发生的相关措施，控制护理不良事件的风险分析方法，具有科学性和前瞻性〔5〕。本研究旨在探讨基于失效模式联合效应分析的急救护理流程风险管控干预应用于AMI患者急救护理流程风险管控中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月我院收治的AMI患者69例，将2018年1月至2018年12月入院的患者34例设为对照组，将2019年1月至2019年12月入院的患者35例设为观察组。对照组男17例，女17例；年龄45～75岁，平均(59.34±2.84)岁；急性ST段抬高性心肌梗死19例，急性非ST段抬高性心肌梗死15例。观察组男16例，女19例；年龄46～74岁，平均(60.52±1.93)岁；急性ST段抬高性心肌梗死20例，急性非ST段抬高性心肌梗死15例。两组患者在年龄、性别以及疾病类型等基本资料比较无明显差异(P>0.05)，可进行对比。纳入标准：符合AMI临床诊断标准并确诊；患者发病时间到就诊时间<12 h；符合急诊指征；患者或家属同意PCI介入治疗，并同意参与本次研究。排除标准：就诊时出现心源性休克；血流动力学不稳定；患者或家属不同意PCI介入治疗并不同意参与本次研究。

1.2 方法

对照组患者给予常规AMI急诊快速诊疗措施干预，主要内容包括：将患者收治在CCU或抢救室进行监护救治，立即给氧治疗并保持患者绝对卧床，进行心电图、血压、血氧饱和度等监测，建立有效静脉通路，及时补充水分和电解质，给予吗啡等镇痛剂缓解疼痛，根据患者具体情况选择抗凝、溶栓、介入等有效救治方式等。观察组患者给予基于TMEA的急救护理流程风险管控模式，具体方案实施如下。

1.2.1成立FMEA风险管控干预小组 选取1名护士长、1名责任医师以及6名责任护士组成FMEA风险管控干预小组，由护士长任小组组长。在责任医师的配合下进行AMI和FMEA相关急救知识理论和技能的系统化培训，培训后考核通过上岗。小组研究制定出急救护理流程，再根据科内调研以及实际临床操作各节点具体情况进行失效风险评估，进行效应分析，确定出改进后的AMI急救护理流程并实施到临床急救护理当中。每周进行一次小组研讨会，提出急救流程中遇到问题，进一步完善流程。

1.2.2FMEA风险管控干预方案

1.2.2.1将FMEA理论应用于急救护理流程风险管控 ①以国家胸痛中心制定出的实践标准为基础，制定出AMI急救护理流程图，该流程主要由6个急救过程及15个分项组成，具体内容见图1。②失效风险评估：小组成员通过文献检索，搜索急救护理过程中的关键词，从中总结出有可能导致失效的风险因素，主要包括患者预检、如何处置以及怎样转运等；采用我院自制的风险评估调查表进行科内调查，主要包括护理时间标准、操作环节、医护配合等内容，采用Linkert 5级评分法，单个条目得分低于3分视为失效模式，进行总结，进一步分析；采用FMEA理论，根据以上分析通过根因分析法从各个角度对可能失效的原因和失效模式可能造成的结果进行系统分析和评估；根据临床医疗风险严重度评估分级表对以上分析和评估进行风险分值量化，确定出高风险流程因素，针对性给予出解决策略。(3)MNEA理论运用：根据以上失效风险评估，总结出影响急救护理流程的高风险因素主要有询问病史、患者评估分诊不足、初步判定高危患者、18导联心电图操作时间过长、心肺5项检测等待报告时间过长、协助转运配合不佳、口头交接无标准等，根据MNEA理论进行策略优化。见图1、表1。

表1 AMI急救护理流程

图1 AMI急救护理流程图

1.3 观察指标

①对两组患者救治各指标时间情况进行比较，主要包括首次医疗接触至首次心电图时间(FMC-EKG)、首次心电图至确诊急性心肌梗死时间(EKG-AMI)、高敏肌钙蛋白监测完成时间(hs-cTn)以及就诊到实施球囊扩张治疗时间(D2B)。②观察并比较两组患者干预后的不良事件发生情况，主要包括输液管滑脱、输液管堵塞、转运设备故障、护理文件书写不规范、交接内容不全等。③采用我院自制的护理满意度调查表对两组患者干预后的护理满意度进行比较，该调查表包括2个维度共25个条目，采用四级评分法，满分为100分。其中25～50分为不满意，51～75分为一般；76～90分为满意；91～100分为非常满意。满意率=(满意+非常满意)/例数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者救治各指标时间

实施基于FMEA的急救护理流程风险管控模式，观察组患者各指标救治时间明显短于对照组患者(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者干预后的不良事件发生情况

实施基于FMEA的急救护理流程风险管控模式，观察组患者的护理不良事件发生率显著低于对照组患者(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者救治各指标时间

表2 两组患者干预后的不良事件发生情况〔n(%)〕

2.3 两组患者干预后的护理满意度评分

实施基于FMEA的急救护理流程风险管控模式，观察组患者的护理满意度评分明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预后的护理满意度〔n(%)〕

3 讨论

AMI主要是由冠状动脉器质性粥样硬化引起冠状动脉闭塞至心肌急性缺血性坏死〔6〕。AMI主要由工作过累、精神紧张、重体力劳动、情绪激动或是饱餐、大量进食脂肪物质、大量饮酒等诱发因素导致而成〔7〕。其临床症状表现主要为疼痛、心力衰竭和休克、心律失常、胃肠症状，具有发病凶险、起病急、预后差、死亡率高等特点〔8〕。研究表明〔9〕，AMI患者疾病预后与发病至冠脉再通的时间长短密切相关，对患者迅速进行冠脉心肌再灌注可有效预防心力衰竭、心室重构等并发症的发生,是患者获取良好疾病预后，降低病死率。但目前在传统急诊救护流程临床实践中对AMI患者急救护理流程及风险管控存在适配性不足等许多问题〔10〕。虽然参与急救的护理人员充足，但医护间、护士之间治疗护理工作划分不明确，容易导致AMI急救护理过程出现忙乱、低效等情况，再加上医护人员个人经验、能力等问题，在造成人力资源浪费的同时，增加了患者急救延迟时间，导致急救质量下降〔11〕。因此如何缩短AMI急救延迟时间，做好急救护理流程风险管控是AMI医护领域不断研究的主要目标〔12〕。自中国胸痛中心成立以来，AMI急救护理工作不断完善，AMI患者急救延迟时间也逐渐在缩短。AMI急救护理工作不仅仅是对患者采取急救措施，还包括对急救风险的评估、患者数据的管理、治疗决策、护理协调、教育安抚患者等内容〔13〕。根据有关研究表明〔14〕，专科护士作为AMI急救工作的实施者，专业的急救技能及高效的急救护理流程能够有效地减少AMI患者的死亡率和致残率。而且完善的护理流程能跟进一步地激发责任护士在急救过程中的作用，从而改善AMI急救率〔15〕。FMEA是质量管理中提前制定策略来评估潜在失效起因及其失效模式的一种风险防控工具，为临床急救流程风险管控使用和持续改进提供文件化的防控方法，对可能发生的高风险因素或问题及其不良效应进行临床急救实践前的理论分析，并讨论找到预防失效及相关问题发生的有效措施，用形成文件化的措施流程来指导急救工作达到理想目标〔16〕。

本研究将基于FMEA的急救护理流程风险管控干预应用于急性心肌梗死患者急救护理流程风险管控中，通过成立FMEA风险管控干预小组，以及进行相关培训后，制定出路径式AMI患者急救护理流程风险管控方案并实施。本研究结果显示，实施基于FMEA的急救护理流程风险管控模式，观察组患者各指标救治时间明显短于对照组，护理不良事件发生率显著低于对照组，护理满意度评分明显高于对照组。可见，基于FMEA的急救护理流程风险管控干预可有效缩短院内延误时间，显著提升护理质量，降低护理风险，控制护理不良事件的发生，并提高患者护理满意度。

综上所述，基于FMEA的急救护理流程风险管控干预可有效缩短院内延误时间，显著提升护理质量，降低护理风险，控制护理不良事件的发生，并提高患者护理满意度，对患者获取优质急救护理具有重要意义，值得临床推广和应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突