护士使用无创正压通气过程中常见问题分析

曹燕华 毛燕君 黎金玲 葛吉徽

同济大学附属上海市肺科医院 200433

无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV或NIPPV)是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气(bi-level positive airway pressure,BiPAP)和持续气道内正压(continuous positive airway pressure,CPAP)等多种气道内正压通气模式〔1〕。无创正压通气因其无须气管插管或气管切开、生理性保护机制不受影响，保留了患者讲话和进食的能力，避免局部损伤(如声带损伤)，保留了上呼吸道防御功能，减少下呼吸道感染的机会广泛应用于临床。并在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、急慢性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病、急性肺水肿、哮喘、辅助有创通气早期拔管中取得了良好的治疗效果。但是无创正压通气在临床使用中也存在各种不足，如仪器的使用、并发症的观察。本文对无创正压通气在使用过程中出现的问题进行分析，并针对性地提出控制防范措施。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年1月～12月入住上海市某三级甲等专科医院呼吸监护室患者205例，每例患者检查3次，共计检查615次。纳入标准：①接受无创正压通气治疗的患者；②意识清楚，能进行正常交流；③预计使用无创正压通气超过3 d。排除标准：①不配合无创正压通气治疗的患者。剔除标准：①因病情变化停止使用无创正压通气的患者。男132例，女73例；平均年龄(66.72±6.1)岁；慢性阻塞性肺疾病105例，肺间质病60例，急性呼吸衰竭30例，睡眠呼吸暂停综合征10例；病程(6.68±1.8)年；平均住院时间(10.12±1.73)d；文化程度：小学及以下40例，初中95例，高中或中专55例，大专1例。

1.2 方法

1.2.1治疗方法 患者均接受无创正压通气，根据医嘱给予相应的吸气末正压(IPAP:10～16 cmH2O)、呼气末正压(EPAP:4～7 cmH2O)、呼吸频率18～20次/分、BIPAP呼吸机辅助通气时间为5～24 h/d。BIPAP呼吸机为由凯迪泰公司生产型号为的FLEXOST30h双水平呼吸治疗仪。

1.2.2考核工具 在无创正压通气临床应用专家共识、急救仪器操作规程及同济大学附属上海市肺科医院呼吸科护理常规中的无创呼吸机使用护理常规的基础上，拟定无创呼吸机使用考核表(讨论稿)，经由课题组讨论形成拟定无创呼吸机使用考核表(初稿)，再选取9名专家咨询相关条目并调整内容后形成无创呼吸机使用考核表。9名专家由2名呼吸科主任医师，3名呼吸科主治医师和4名呼吸科护士长组成。该问卷由两部分组成，第1部分为被调查责任护士的基线资料，包括性别、年龄、职称、工作年限、学历；第二部分为患者在使用无创呼吸机过程中存在的不足，包括机器使用、面罩佩戴、管道连接、效果观察相关内容组成，共计20个考核条目，每个考核条目均考核为符合或不符合，符合计1分、不符合不计分，总分范围为0～20分。将原始得分转化为标准得分(标准得分=原始得分/满分×100)，标准得分≥80分为优秀，60～79分为合格，≤59分为不合格。

1.3 考核方法

由课题组负责人对调查人员进行统一培训，对2019年1月1日至2019年12月31日符合纳入标准使用BIPAP呼吸机辅助通气的患者在使用过程中出现的问题进行考核，共考核3次，分别为使用无创呼吸机时、使用无创呼吸机第二天15∶00左右(晚间护理后)、停止使用无创呼吸机时。共检查患者205例，每例患者检查3次，共计检查615次。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

呼吸监护室一30名护士，男3名，女27名；年龄22～45岁，平均年龄(33.41±5.48)岁；职称：护士12名，护师13名，主管护师5名；平均工作年限(11.24±6.65)年；学历：大专10名，本科20名。

2.2 无创正压通气使用过程中考核得分

见表1。

表1 无创正压通气使用过程中考核得分(n=615)

2.3 护士年龄、职称、工作年限、学历与无创正压通气使用过程中考核得分相关性

见表2。

表2 护士年龄、职称、工作年限、学历与无创正压通气使用过程中考核得分相关性(n=615)，(分，

2.4 使用BIPAP呼吸机患者中共出现问题

见表3。

表3 使用无创正压通气患者中出现问题(n=1 200)

3 讨论

3.1 无创正压通气使用过程中考核情况分析

本研究显示，考核的平均得分为(71.79±10.45)分，考核得分总体水平处于合格等级；考核等级为优秀分数≥80分的考核次数为150次(占25%)，等级为合格考核分数为60～79分的考核次数400次(占66.7%)，等级为不合格分数为0～59分的考核数为65人(占8.3%)。由此可见，护士在无创正压通气使用过程中存在一定的不足。这与万群芳〔2〕的研究结果一致，医护人员对无创正压通气使用结果不容乐观。在危重患者的抢救过程中，呼吸机是最重要的急救仪器和关键的急救手段之一，而随着无创正压通气临床应用的推广，无创呼吸机被广泛应用于各种原因引起的呼吸衰竭、神经肌肉疾病、辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重、哮喘、肥胖低通气综合征、呼吸康复治疗等。使用无创正压通气过程中需要护士正确指导、护理及患者配合才能取得良好的效果〔3-4〕。有研究显示〔5〕，护理人员缺乏充分的训练会造成无创正压通气使用过程中的不足，所以应加强对护士的培训。

3.2 不同护士群体在使用无创正压通气使用过程中考核得分情况

本调查结果显示，不同层级的护士在使用无创正压通气过程中考核结果有显著差异。不同年龄、不同职称、不同工作年限和学历的护士，在使用无创正压通气过程中的考核得分具有统计学意义。年龄高、工作年限长、职称高学历高的护士在无创正压通气使用过程中存在的问题较少。而在我院护士获取无创正压通气的知识的途径为老护士经验传授、急救仪器考核、临床经验积累及外出学习培训。而外出学习培训的机会相对有一定限制。由于缺乏正规、系统、规范、科学的培训体系及方式致使工作年限长、经验积累多的护士呈现了相对的优势。因此，在目前我国呼吸治疗专业从业人员缺乏的情况下〔5〕，为了保证无创正压通气治疗的安全性及有效性，对临床护士进行系统规范的相关专业知识技能培训可以是一种被选择的方法。目前，护理团队呈现年轻化趋势，注重低年龄、低职称、低工作年限护士的培训，让其获得更多的培训机会对提高临床护理质量有重要的意义〔6〕。经过系统、专业培训后的专科护士无创正压通气认知水平与专科医生相当〔2〕。在提供培训机会，提高培训效率的同时，也应提高护士主动学习的积极性，经验丰富的护士对经验较浅护士的教授〔7〕。可以借助呼吸慢病护理专业小组平台，通过案例分析、情景模拟、小组讨论、护理会诊、小组成员共同制定护理计划等方式让临床护理经验和知识丰富的高年资护士将相关知识技能传授给年轻护士。

3.3 使用无创正压通气过程中出现问题分析及对策制定

3.3.1常见问题分析及对策制定 在使用无创正压通气患者中，出现的问题主要集中在机器使用、面罩佩戴、管道连接以及病情观察中。而出现问题最多的是体位不合适，使用无创呼吸机适宜体位为床头抬高30°～40°，床头抬高有助于患者膈肌下降，从而改善患者呼吸，但是在实施中情况不乐观。分析原因：护士意识不强、患者依从性差。有部分年资低的护士不了解体位对患者呼吸的影响，有部分护士担心患者半卧位床头抬高而引起坠床、皮肤完整性受损、有部分护士由于患者半卧位造成患者身体下滑而增加了工作量。在患者方面，由于床头抬高为非正常睡眠体位，某些清醒患者会感到不舒适。在国内这一情况也普遍存在，在我国34个三级甲等医院ICU中对314例患者进行的调查，床头抬高的依从性仅为27.70%〔8〕。建议可以通过在患者床头贴提醒海报、将床头抬高添加到患者每日护理质量核查来改善不足〔9〕。其次，出现问题最多的是面罩佩戴过紧而发生面部皮肤压伤。分析原因：无创正压通气时常担心漏气而过分拉紧头带以固定面罩，造成患者局部不适甚至皮肤损伤；护士工作中疏忽，对于较瘦的患者会特别留心不要损伤皮肤，觉得对于脸部较胖的患者是没有压力性损伤的风险，为了防止漏气就拉紧头带，从而造成面部较胖或者脸部水肿患者的皮肤受损；Ⅱ型呼吸衰竭患者的CO2潴留可致全身皮肤出汗，从而导致皮肤抵抗力降低。又由于患者活动受限，加重了患者皮肤完整性受损的危险〔10〕；患者心理存在依赖性，总觉得氧气不够，拉的越紧越好。建议教会护士及患者无创呼吸机本身带有漏气补偿功能，允许少量漏气；正确评估患者脸型及皮肤，适当使用水胶体敷料减皮肤压伤发生；做好患者的心理疏导〔11〕。再次，为患者口渴感未及时处理。分析原因：当患者张口呼吸或呼吸机压力大、气体较干燥时容易造成口干〔12〕;护士未及时观察患者是否口腔干燥及时给予饮水。可通过措施改善，连接呼吸机湿化器加湿、加温，通气间歇期给予雾化吸入，感到口干不适间歇断开呼吸机通过饮水加以改善。还可采取一些有效的措施，增加空气中的水分含量，如可以通过地面洒水的方法提高室内的湿度。

3.3.2 严重问题原因分析及对策拟定 患者咳痰未及时处理的原因分析：由于患者长时间使用无创正压通气，机器有一定的噪音，这些噪音一定程度上掩盖了患者咳嗽、咳痰的声音；护士巡视不到位，巡视时未打开面罩查看。往往患者会发生口腔内有大口痰液或者面罩内有痰液。面罩内的痰液由于重力作用积聚在硅胶圈内，又不易被发现。以上情况，造成了患者的不舒适，甚至痰液窒息。护士应通过勤观察，勤处理来解决上述问题，并教会患者咳嗽咳痰时可以按呼叫铃寻求帮助。患者发生误吸的原因分析：患者或家属认知不足不愿意插胃管、医生未及时插胃管、患者进食时缺氧发生误吸。护士及医生应准确评估患者的进食能力，并和家属做少解释工作及时插胃管，减少误吸的可能。面罩和管道上漏气口被封堵原因分析：在临床工作中有高年资护士将面罩和管道上漏气口封堵，其原因是因为患者已经给予高流量氧气，但患者的血氧饱和度仍上不去，但是这会造成严重的后果，因无创呼吸机不同于有创呼吸机，无创呼吸机无回路，即CO2是通过漏气口排出的，如将漏气口堵塞会造成患者CO2储留，从而给患者带来生命危险。

随着无创正压通气越来越广泛的应用，其效果被临床医生及患者肯定，也为临床患者的救治工作做出了很大的贡献。但在临床实际操作中存在着一些问题，希望通过护理建议能改善临床护理质量；而其中一些为严重问题，希望通过护理建议得到改进从而保障临床护理安全。护理人员掌握的相关知识还有欠缺，临床考核质量属于一般。因此，可以通过规范护理常规、提高护士临床护理能力、加强业务培训、增加护理人力使无创正压通气在临床上安全有效的使用。

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