全国79家二级及以上综合医院谵妄护理管理现状

尹素君 张霞 杨磊 吴志军

1河南宏力医院门诊部，长垣 453400；2河南宏力医院普外科，长垣 453400；3河南宏力医院护理部，长垣 453400；4中卫护理信息管理研究院，北京 10086

苏格兰一项降低谵妄风险管理指南研究表明，谵妄是指精神功能在数小时或数天内急剧恶化，主要由急性疾病、外科手术、创伤或药物引起。它以前被称为“急性精神错乱状态”。谵妄与包括医疗在内的不良预后独立相关并发症、跌倒、住院时间延长和死亡率有关〔1〕。根据欧洲谵妄指南发布年龄≥65岁，发生率30.00%～45.00%。研究表明，约40.00%的谵妄是可以预防的〔2-4〕。谵妄延长住院时间、增加住院花费用，并与术后短期及远期的死亡率呈正相关，它会给患者和护理人员带来很大的痛苦〔1，5-6〕。本文拟探讨国内二级及以上医院谵妄护理管理现状，为谵妄的规范化管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年5月1日～5月31日选取内科、外科、妇科、成人重症医学科自愿参加护理单元护士长为主要调查对象，依据国外的谵妄指南及国内的文献排除出现谵妄患者较少或几乎不出现的科室护士长，有26省79家医院的941名护理单元护士长参与。

1.2 调查工具

本研究的调查工具包括三部分：①医院的基本情况调查表，包括医院所在区域、医院性质、医院级别等，②医院谵妄护理管理情况调查表，由研究者在文献回顾的基础上自行设计，内容包括医院是否建立了谵妄护理相关制度和流程、有无评估工具、有无对症处理、有无培训、有无干预措施、有无医护诊断内容等，③调查对象的基本特征调查表，内容包括调查对象所在科室及构成比。④谵妄评估工具使用情况调查表，包括意识障碍评估法(the Confusion Assessment Method，CAM)是使用的谵妄快速简易筛查量表，护理谵妄筛查量表(Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC)是对术后谵妄患者进行筛查的量表、ICU 意识模糊评估法(ICU Confusion Assessment Method，CAM-ICU)用于评估ICU 患者谵妄的工具、ICU谵妄筛查(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)检查表等的使用〔1-3〕。选取来自重症医学、麻醉医学、重症护理、护理管理等领域的 10名专家对调查表的内容进行了两轮专家评定。第二轮专家评定的条目水平的内容效度指 数(I-CVI)为 0.913～1.000，量 表 水 平的内容效度指数(S-CVI)为 0.963。

1.3 调查方法

问卷设有统一的指导语，采用不记名的方式填写。通过省质控中心、护理管理者学术交流平台、护士长微信群等途径发放问卷，要求医院的护理管理者填写，共有80家医院941名护理管理者参与调查，有效问卷98.80%。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 21.0 统计软件进行数据录入和分析，由研究者进行数据分析。采用频数、率、均数、标准差、中位数等进行统计描述。

2 结果

2.1 医院基本情况

本次研究调查，医院所在区域：东部22家(30.30%)，中部45家(57.00%)，西部12家(12.70%)；医院性质：综合医院77家(97.40%)，专科医院2家(2.60%)，医院级别：三级64家(81.60%)，二级15家(18.20%)。占81.60%，综合医院占97.30%，涉及了医院规范要求的所有科室。

2.2 谵妄护理管理现状

根据调查显示谵妄护理相关制度和流程的有31家(38.92%)；36家(46.24%)进行相关谵妄知识培训；33家(41.78%)使用了谵妄评估工具；64家(81.34%)具备对症处理措施但未涉及谵妄的预防；61 家(77.31%)对谵妄进行预防干预；15家(18.5%)具有谵妄诊断。

2.3 调查对象基本特征(表3)

根据调查表设计时要求，只有护理单元的护士长参与本次调查，共收到了941名护理单元护士长回复，参与调查基本特征。见表1。

表1 调查对象基本特征(n=941)

2.4 医院谵妄评估工具使用现状

见表2。

表2 医院不同类型患者谵妄工具使用现状(n=33)

3 讨论

3.1 关注谵妄护理管理的意义

谵妄指南显示，年龄≥65岁，发生率30.00%～45.00%。研究表明，老年住院患者谵妄的发生率明显高于普通住院患者，可达38.50%～60.00%，而重症监护室患者谵妄的发生率则可高达70.00%～87.00%〔7-9〕；高达40.00%的谵妄是可以预防的〔3-4〕。谵妄延长住院时间、增加住院花费，并与术后短期及远期的死亡率呈正相关。现在医保政策要求医院使用DRGs付费系统这就要求医院不断提高诊疗水平质量、降低次均费用、缩短住院日才能使医院盈利生存。谵妄不是哪个科室的疾病，是一种常见的并发症，因此，护理管理者关注谵妄相关知识，有规范指导护理人员系统管理患者，减少并发症的发生，提高护理质量。

3.2 护理规章制度不健全

护理管理者注重系统性、规范性、可执行性强的护理规章制度，因为护理规章制度是护理工作有效开展及护理安全的保障。本研究调查的医院中仅有31家(38.90%)建立了谵妄护理规章制度。由于缺乏健全的规章制度，护士在为患者提供谵妄护理时，缺乏可参照执行的标准，会在一定程度上影响谵妄护理的效果〔10-11〕。同时目前我国尚未见统一的谵妄护理规范或指南，而国外则已形成了谵妄指南，包括《防治老年患者术后谵妄临床指南》、《基于循证和专家共识的术后谵妄指南》等〔12-13〕，这些国外谵妄指南中规范了谵妄评估和再评估的时机、谵妄评估的工具、谵妄诱发因素、谵妄处理方法及预防措施等，为护士开展谵妄护理及管理工作提供了指导。因此有必要结合我国的临床实践制定谵妄护理规范，让护士在工作时有章可循、有据可依。

3.3 对谵妄认识的不足

参与本研究的医院中(表2)，只有33(41.8%)家医院有谵妄评估工具，其中只有64家制定了干预措施，说明大部分医院护理管理者对于谵妄认识不足，只有患者出现症状才给予对症处理及干预。有研究表明，预防措施对谵妄有确切疗效，高达40.00%的谵妄是可以预防的〔3-4，14-16〕。因此，加强护理人员对预防的相关知识学习是非常必要的。本调查显示，只有36(46.20%)家医院有谵妄相关知识培训，所以护理管理者可以通过开展不同层次的培训，提高护士对谵妄知识的掌握，提高对谵妄的认识，指导临床护士进行及时、准确的评估，提高谵妄识别率并给予提前干预，降低患者谵妄的发生率〔16〕，提高患者的满意度和缩短住院时间，从而促进的康复〔17〕。

3.4 护理谵妄相关培训欠缺

由表2可知，有谵妄相关知识内容培训的医院有36家(46.20%)。研究发现，(ICU)重症医学科护士进入科室工作前谵妄相关的基础和专科知识培训相对缺乏，参加工作后对谵妄的认知、评估及预防等能力的培训需求较高。专科护士培训还需要医院领导层面的支持，加强各专科人才的培养，促进多学科的合作〔18〕。护士学习谵妄护理相关知识的途径十分有限，缺乏系统性。大部分护士获得谵妄相关知识的途径是学术期刊、临床实践等，而通过这些途径获得的谵妄护理知识往往缺乏系统性。要更好地发挥护士在谵妄护理中的作用，前提是要使其系统、全面地掌握谵妄护理相关知识。国内外的研究报道均提示，对护士培训后谵妄发生率下降了 54.29%〔19〕，因此，有必要将谵妄护理的相关内容纳入新员工的入职培训，帮助护士正确认识谵妄对患者的危害，掌握正确的谵妄评估知识及合理使用评估工具，从而提高谵妄护理管理水平。

3.5 医院对谵妄评估工具使用不规范

本研究中，医院对谵妄评估工具的选用较为一致，对不同群体使用的工具主要包括CAM、Nu-DESC、CAM-ICU、ICDSC等。而对于谵妄评估工具的使用则存在较大的差异，如对成人ICU患者，部分医院使用CAM-ICU，还有部分医院使用CAM 2019年发布的《降低谵妄风险管理指南》〔1〕中推荐对于重症监护病房的患者，应该考虑CAM-ICU或ICDSC来帮助识别可能谵妄的患者作为成人ICU患者谵妄评估具，但只有4个医院使用ICDS量表。此外，由表4结果可知，还有部分医院未使用谵妄评估工具。这些都会在一定程度上影响谵妄护理管理工作的规范化，因此有必要使用统一的谵妄评估工具进行准确评估。

3.6 不足

本次调查涉及的大部分是三级医院占81.60%，综合医院占97.30%，所以在总结管理方面的内容会有偏差。

4 小结

本研究调查了21个省、5个自治区直辖市，共有80家医院、941名护士长参与调查。调查现状及国内外研究显示，谵妄是住院老年性患者常见并发症之一，全国医院护理管理者对谵妄认识、处理有很大差异。研究表明，对于患者发生谵妄后症状持续增加1 d，住院时间会延长20.00%，病死率会上升10.00%〔16〕。目前，国内关于谵妄的文献很多，说明大家已认识到谵妄的危害，但是这些文献都是从谵妄的一个方面(危害因素或者治疗措施等内容)进行研究，没有一个有关谵妄的规范。因此，目前我国急需相应的谵妄护理规范来指导谵妄护理管理工作的开展，以推进谵妄护理实践的发展。

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