叙事医学护理模式对机器人辅助肾癌根治术患者 术后康复效果的影响

滕静 赵艳丽 余丹 徐必友 郑宜宁 陈婵 周蓓蕾

上海长征医院泌尿外科 200001

肾细胞癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤疾病，临床发病率高居泌尿系肿瘤第二位，该病转移淋巴结、合并癌栓、浸润率较高，且根治切除肿瘤术中易出现副损伤、癌栓脱落、出血等并发症〔1〕。随着新型诊疗器械研发和医疗技术提升，结合腹腔镜的机器人辅助手术高速发展，肾癌患者术后5年生存率显著提高，并发症发生率有所减少〔2〕。然而，陈红莲等〔3〕研究表示，尽管机器人辅助肾癌根治术的微创解剖，避免重要韧带和血管损伤，提高总体疗效，但术后创伤、患者应激反应仍存在，患者对手术疗效的担忧使其出现血压骤升、分泌紊乱、交感神经紧张等负面情绪，不利于围术期康复水平提升，这使术后疼痛护理、心理干预和并发症处理成为医护人员重点关注问题〔4〕。临床研究显示，叙事医学护理模式基于临床叙事能力实践，能够给予更为人性化医疗照护，通过医护人员与患者沟通交流，耐心吸收、解释、回应患者所面临困境，提高患者疾病认知和自护水平，增强治疗信心〔5〕。但是，当前几乎没有将该模式应用于机器人辅助肾癌根治术后护理研究。本研究探讨其对术后患者康复效果影响，旨在为临床护理提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海长征医院2017年1月至2019年1月进行机器人辅助肾癌根治术的患者74例，根据随机数表法分为对照组和观察组，每组37例。纳入标准〔6〕：①符合人民卫生出版社发布的《外科学》中该疾病诊断标准，并且在该院行肾脏超声及组织病理学检查，结合临床症状确诊为肾癌，实施机器人辅助肾癌根治术治疗；②年龄≥18岁；③具有基本的认知和沟通能力；④单侧病变，且术后病情趋于稳定；⑤患者和家属熟悉并自愿参与本次研究。排除标准〔7〕：①无自身免疫系统、凝血功能障碍、肿瘤等严重性疾病者，②无原发性或继发性痴呆、语言交流障碍等疾病者，③资料不全者。对照组男24例，女13例；年龄47～78岁，平均年龄(55.72±10.54)岁；左侧病变20例，右侧病变17例。观察组男22例，女15例；年龄48～77岁，平均年龄(56.02±11.83)岁；左侧病变19例，右侧病变18例。两组患者年龄、性别、文化程度、肿瘤部位等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者实施常规护理照护，术前以纸质单页、医护人员口述等形式，了解手术基本流程，术中遵医嘱操作，术后行饮食、用药、日常清洁、睡眠等干预措施〔8〕。观察组在对照组基础上，采用叙事医学护理模式。具体护理干预措施：(1)收集叙事素材：耐心倾听患者术前、术后肾癌发病相关叙事，以访谈法收集患者不良症状如腰痛、血尿等，抓住“腹部肿块”“体重减轻”“高血糖”“发热”“心理压力大”“焦虑害怕”等敏感词汇，及时记录负面情绪，若患者出现行机器人辅助术抵触心理，需先耐心倾听，满足情感需求，邀请其在家属陪同下进入心理咨询室，一对一面谈，引导其倾诉真实想法、担忧，耐心记录并解答患者疑惑。(2)甄别叙事内容：识别肾癌患者叙述内容，归纳患者产生害怕、焦虑情绪等不良情绪来源。筛选并制定“肾癌中积极和消极影响叙事内容比较分析表”，将围术期“术前陌生环境、疾病不确定性恐惧护理”“术中体位、麻醉、器械、气腹压力准备”“术后尿管留置、下床运动、营养恢复干预”等关注问题、解决措施以“故事主题”叙事方式告知患者和家属，相互表达，反复强调，有利于共同记忆。(3)矫正叙事内容认知和行为：提炼术前、术后负面情绪的促因，组织主题内容宣教，帮助患者及时矫正对机器人辅助肾癌根治术的错误康复认知和干预行为。①通过图册、网络如微信、APP术后康复情景微剧播放平台介绍机器人四臂优势、机械精准度、灵活游离和缝合操作，帮助患者提高认知情境-自身想法-情感反应系列联系，有信心应对诊治。②平行日记。护理人员讲授书写医学叙事、平行日记的方法，解析学习内容，指导叙写有无腹胀、肠鸣音等不良事件，加上自护行为、感受及反思等，2篇/星期，转移注意力，缓解焦虑、紧张情绪，并由医护人员批阅，针对性解疑和现场演示。③组建康复队伍。自入院起第1周至出院，每周在至少1名家属陪同下，参加“机器人辅助肾癌根治术护理知识竞赛”“书海倡游读书会”“音乐分享”“合理肾癌饮食、运动体验分享”各主题下活动。④检验叙事干预效果：患者负面情绪、感染、皮下气肿、高碳酸血症等基本恢复后，将负面情绪、并发症、生存质量改变情况录入系统，鼓励自我情绪检测等，及时调整干预措施。⑤延续院外叙事依从：定期更新微信公众号、APP平台，联合微信、电话或上门随访，在家属监督下，每周检验肾癌患者，康复后生活习惯，解答疑惑，并嘱咐定期复查和体检。

1.3 观察指标

①疼痛感评估指标：选取视觉模拟评分量表(VAS)〔9〕对两组患者疼痛感进行评估，得分0～10分，得分越高表明患者疼痛感越强烈。②焦虑、抑郁感评估指标。采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对两组患者焦虑、抑郁感进行评分〔10-11〕，各量表含20个小条目，每个条目采取4级评分法，得分1～4分，总标准得分=1.25×各条目得分之和，总标准得分0～100分，得分高低与不良情绪严重程度成正相关。经检验，该量表具有较好信度和效度。③生存质量评估标准。选择生存质量评分(WHOQOL-100)量表〔12〕对患者术后干预的生存质量进行评估，主要包含躯体功能、个人信仰、医患关系、社会关系、独立性、心理状态共6项，每项得分为20分，得分范围0～120分，总体生存质量得分为各项得分之和，得分高低与生存质量成正比。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者护理后疼痛感、焦虑、抑郁感评分情况比较

观察组患者术后VAS、SAS以及SDS评分显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者护理后疼痛感、焦虑、抑郁感评分情况比较(分，

2.2 两组患者护理后并发症发生情况比较

观察组术后肺部并发症、术后出血、心律失常等以及全部并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者护理后并发症发生情况比较(n)，〔n(%)〕

2.3 两组患者护理后生活质量状况比较

观察组患者躯体功能、个人信仰、医患关系、社会关系、独立性、心理状态以及总体生存质量优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者护理后生活质量状况比较(分，

3 讨论

临床研究显示，机器人辅助肾癌根治术虽属于微创手术，若围术期干预不当，可造成机体生理和心理应激反应，出现各类并发症，甚至发生癌细胞转移或复发，影响生存质量，降低生存率〔13〕。相关学者指出，对机器人辅助肾癌根治术后患者进行生理照护，而未关注疼痛引起的心理诉求，在一定程度会减轻术后康复功能〔14-15〕。姚增文〔16〕研究表明，未及时沟通回应患者困境，指导提高自护水平，易出现急性肾衰、气胸、胰漏、继发性出血等并发症，故在临床护理模式选择中，及时评估正、负向情绪，掌握肿瘤转移风险因素，对于提高患者生存质量意义重大。

本研究结果显示，观察组患者术后VAS、SAS以及SDS评分均显著低于对照组，原因可能是根治术后患者会产生疼痛、焦虑、害怕情绪，通过叙事医学护理和心理咨询的一对一叙述，利于提升其对陌生环境和复杂操作的理解。同时，医护人员的耐心倾听，提炼真正负面情绪促因，满足患者情感需求，提供更为专业指导〔17〕。本研究结果显示，观察组术后肺部并发症、术后出血、心律失常等以及全部并发症发生率均明显低于对照组，与吕月华〔18〕的研究结果大致相符。这是由于网络如微信、APP术后康复情景微剧建立，康复队伍建立，帮助肾癌患者更直观认知自身病情，全面掌握相关饮食、药物护理，通过不断反思及医护人员纠正，真正做到负面情绪、感染、皮下气肿、高碳酸血症等及时恢复。结果还显示，观察组患者躯体功能、个人信仰、医患关系、社会关系、独立性、心理状态以及总体生存质量均优于对照组，表明叙事医学护理模式经过构建患者认知情境-自身想法-情感反应系列框架，自身更为平和面对诊治，鼓励在家人和社会支持下，尽快回归正常生活，有效改善生存质量。

综上所述，叙事医学护理模式应用于机器人辅助肾癌根治术患者术后干预，可有效降低患者疼痛及不良情绪，减少并发症发生率，提高患者生活质量水平，值得临床推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突