综合护理在高出血风险重症患者行局部枸橼酸抗凝 连续肾脏替代疗法中的效果

熊梅凤 庄海燕 张嫒嫒 陈彩花

深圳市中西医结合医院重症医学科 518000

抗凝是患者实施连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗的重要基础，尤其是针对存在高出血风险的重症患者，抗凝必不可少〔1〕。其中局部枸橼酸钠抗凝技术主要是通过对患者于CRRT治疗的过程中，自动脉端输入枸橼酸钠，从而实现体外血液内游离的钙离子螯合，进一步对内源性以及外源性凝血途径予以阻断，最终发挥抗凝的作用〔2〕。与此同时，选择静脉端通过输注同等剂量的钙离子维持患者体内游离钙离子正常水平及正常凝血作用，该干预方式应用于高出血风险重症患者中，不会对其体内的凝血作用造成影响，且可于体外具备抗凝功能，进一步降低出血加重及新发出血的风险〔3〕。局部枸橼酸钠抗凝技术在实际应用过程中需按照患者治疗过程中的个体情况予以调整，稍有不当可能出现出血加重、低钙血症、新发出血及枸橼酸中毒等一系列并发症〔4〕。因此，对患者实施积极、有效的护理可有效减少并发症的发生，而综合护理属于全面综合性护理模式之一，其在多种疾病中的应用效果均较为明显〔5〕。本文通过研究综合护理对高出血风险重症患者局部枸橼酸抗凝在CRRT中的护理效果，旨在为临床护理提供思路支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2017年1月至2019年1月于深圳市中西医结合医院接受CRRT治疗的高出血风险重症患者84例进行研究。将所有受试者按照随机数表法分成综合组和常规组各42例。综合组男24例，女18例；年龄22～81岁，平均(57.95±9.05)岁；文化程度：初中及初中以下17例，高中及高中以上25例。常规组男25例，女17例；年龄24～82岁，平均(58.14±9.11)岁；文化程度：初中及初中以下18例，高中及高中以上24例。两组患者上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①所有受试者均拟行CRRT治疗，且均符合高出血风险相关标准；②所有受试者的抗凝方案均采用枸橼酸局部抗凝；③均为成年人；④临床病历资料完整。排除标准：①心、肝、肺等重要脏器受损严重者，②意识障碍或伴有精神疾病者，③研究过程中因各种原因退出者。所有受试者均在知情同意书上签字，并获批于医院伦理委员会。

1.2 研究方法

常规组实施常规护理，即定期检查患者的各项生命体征、管路状况、设备运转情况，并维持环境卫生，针对出现异常问题的患者实施针对性处理。综合组则予以综合护理，具体内容如下：实时监测患者的生命体征、意识及心电等情况，并按照监测的情况适当调节治疗方案，维持患者的外周静脉血钙离子为1.0～1.2 mmol/L。当患者总钙增加、游离钙下降，且总钙/游离钙值>2.5时，即提示患者重度，适当降低或停止枸橼酸的泵入，时间为10～30 min，之后以之前70%的速度重新泵入枸橼酸。CRRT后的8 h内，每隔2 h监测1次，之后16 h每隔4 h监测1次。于上述监测指标稳定的基础上，后续监测调整为6～8 h/次，总钙监测2次/d。针对存在肝功能异常的患者可考虑适当增加监测次数。同时，对血管通路实施干预，预防管路接头松动以及脱落，帮助患者改变体位，向患者及其家属讲解管路保护的相关知识以及意义。此外，加强患者的各项基础护理，正确指导患者完成主动和被动的运动。维持液体出入量的平衡，定期完善一系列仪器设备的检查与维护，保持正常使用需求。

1.3 评价指标

对比两组并发症发生情况、护理前后负性情绪变化情况、满意度及护理前后自我效能感水平。并发症主要包括出血加重、新发出血、枸橼酸中毒及低钙血症。通过焦虑/抑郁自评量表(SAS/SDS)完成受试者心理状态的评价〔6〕：上述两个量表均包含项目20个，SAS/SDS所有项目得分1～4分/1～3分。得分越高反映焦虑/抑郁程度越严重。以满意度评估量表完成对患者满意度的判定〔7〕：涵盖(十分满意、较满意、不满意)3个选项，满意度=(十分满意人数+较满意人数)/总人数×100%。护理前后自我效能感水平主要是通过中文版自我效能量表进行评估，该量表主要囊括10个项目，每个项目均通过Likert 4级评分法进行评估，1分为完全不正确，2分为部分正确，3分为基本正确，4分为完全正确，总分10～40分，得分越高反映自我效能感水平越高〔8〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者并发症发生情况比较

综合组并发症总发生率显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者并发症发生情况对比〔n(%)〕

2.2 护理前后两组患者的SAS、SDS评分比较

护理后综合组SAS、SDS评分显著低于常规组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 护理前后两组患者的SAS、SDS评分比较(分，

2.3 两组患者的满意度评价比较

综合组满意度显著高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的满意度比较〔n(%)〕

2.4 护理前后两组患者的自我效能感水平比较

护理后综合组及常规组的自我效能感水平评分均显著高于护理前，且综合组显著高于常规组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 护理前后两组患者的自我效能感水平比较(分，

3 讨论

CRRT属于血液净化手段之一，亦是广泛应用于重症监护病房重症患者治疗的重要手段，因患者存在病情危重及出血风险性较高等特点，系统性抗凝方案并不适用，其中肝素、低分子量肝素等抗凝剂的应用受到一定的限制〔9-11〕。随着近年来临床医师对于局部枸橼酸抗凝技术的应用不断广泛及探索逐渐深入，局部枸橼酸抗凝技术开始被广泛应用于合并凝血功能障碍或血小板减少症患者的抗凝治疗中〔12-14〕。然而，患者这接受局部枸橼酸抗凝技术治疗的过程中，可能引发出血加重、枸橼酸中毒、低钙血症等一系列并发症，进一步对患者的治疗造成不利影响〔15-16〕。由此可见，针对接受局部枸橼酸抗凝治疗的CRRT重症患者进行积极有效的护理显得尤为重要，亦是目前临床广大医务人员以及患者共同关注的热点。

本文结果发现：综合组并发症总发生率显著低于常规组。这和张红梅等〔17〕的研究结果一致：综合护理结合局部枸橼酸钠抗凝治疗高出血风险重症血液净化治疗患者，可显著降低并发症发生风险。分析原因，笔者认为综合护理主要是通过动态监测患者的动脉或外周静脉血气，并予以及时分析，随后按照监测结果适当调整局部枸橼酸抗凝，进一步促使钙离子含量维持在正常范围内，从而有效降低了枸橼酸中毒、低钙血症的发生。与此同时，护理过程中可通过有效管理管路和设备，从而在一定程度上保障了局部枸橼酸抗凝操作的有效性，继而有效减少了出血加重以及新发出血情况的发生。此外，护理后综合组SAS、SDS评分均显著低于常规组。这表明了综合护理应用于接受局部枸橼酸抗凝的CRRT高出血风险重症患者中，可有效缓解其焦虑、抑郁等负性情况。究其原因，综合护理通过向患者及其家属讲解管路保护的相关知识以及意义，从而有助于提高患者对相关疾病和治疗的相关知识，进一步有效减轻患者因对疾病和治疗未知而产生的焦虑、抑郁等负性情绪〔18-20〕。另外，综合组满意度显著高于常规组。这说明了综合护理可显著提高接受CRRT治疗的高出血风险重症患者的满意度。其中主要原因可能是综合护理干预可促使患者感受到了源自护理人员的人性化关怀，继而促进了医患关系的良好建立，最终提高患者满意度。本文结果还提示了综合护理应用于接受局部枸橼酸抗凝的CRRT高出血风险重症患者中，有利于提高患者的自我效能感水平。分析原因，可能是综合护理提高了患者对管路保护相关知识的掌握程度及降低并发症发生风险有关。

综上所述，了综合护理应用于接受局部枸橼酸抗凝的CRRT高出血风险重症患者中，可显著降低并发症发生风险，同时缓解患者的焦虑、抑郁情绪，提高患者满意度以及自我效能感水平。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突