多学科协作的综合护理干预在老年脑卒中吞咽障碍患者 康复中的应用

王修麒 程国珍 赵艺

南阳市中心医院神经内科第四病区 473000

吞咽功能障碍是老年脑卒中患者的常见并发症之一，发病率高达25%～65%。临床表现为进食困难，吞咽后呛咳嗽或哽噎，咽喉块状物感，疼痛感，发音不清晰等，营养不良，严重影响患者的生存质量，严重者甚至可能会发生吸入性肺炎或者窒息，甚至危及患者生命〔1-2〕。尤其是老年脑卒中患者，神经代偿功能相对较差，因此发生吞咽困难时往往恢复较慢甚至难以恢复〔3-4〕。因此，对老年脑卒中合并吞咽障碍的患者，要针对吞咽功能给予积极的康复训练，改善患者的吞咽功能，能够减少患者相关并发症的发生，改善患者的营养状态，提高患者生存质量〔5-6〕。本文拟探讨多学科协作的综合护理干预在老年脑卒中吞咽障碍患者康复中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2019年5月南阳市中心医院收治的吞咽功能障碍的老年脑卒中86例患者。纳入标准：①经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查确诊为脑卒中，符合全国脑血管学会制定的脑卒中诊断标准〔4〕；②年龄≥60岁；③病程<72 h；④存在吞咽功能障碍；⑤神志清楚，愿意配合评估和研究。排除标准：①既往有食道或口腔、咽部疾病影响进食者；②合并肺部急性感染者；③认知功能障碍或合并精神疾病者。将患者随机分为观察组和对照组各43例，其中观察组男29例，女14例，年龄60～75岁，平均年龄(66.47±8.54)岁，脑出血21例，脑梗死22例；对照组男27例，女16例，年龄60～76岁，平均年龄(66.91±8.92)岁，脑出血20例，脑梗死23例，两组患者在年龄、性别、脑卒中类型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究内容经该院医学伦理委员会批准，符合医学伦理学要求。

1.2 护理方法

1.2.1对照组护理 对照组患者给予常规康复护理：脑血管病常规药物治疗，颈部康复训练和预见性饮食护理。

1.2.2观察组护理 观察组进行多学科协作综合护理

1.2.2.1首先成立多学科协作小组，包括神经内科、康复科、心理科、中医科营养科等，患者进行康复护理前进行多学科会诊，由神经内科护士长负责召集多学科会诊，相关科室副主任职称以上医师或护师参加会诊，确定康复训练方案及计划。首先由神经内科医师进行患者吞咽功能的评估，确定患者吞咽功能障碍的严重程度。由康复科医师、神经内科医师及中医科医师共同制定患者吞咽功能康复训练的方案、注意事项等。营养科医师对患者康复训练期间的饮食制定相对应的营养计划，包括饮食的种类、性状、热量的合理摄入等，心理科医师对患者的心理状体进行评价，并对患者可能的依从性和抵触情绪进行分析，制定心理支持方案。护理组对会诊意见汇总分析后按计划进行综合护理干预。

1.2.2.2吞咽功能训练 舌肌功能训练：教会患者张口伸出舌头，做水平前伸后缩，侧方运动和舌背抬高训练，如患者不能自主运动，护理人员可用纱布轻把持患者舌头进行运动，以锻炼舌肌力量和灵活度〔7-8〕；面颊、口肌功能训练：让患者练习吹气、吹口哨或口琴，结合鼓腮和交合动作，以上动作各持续10 min/次，2次/d〔9-10〕；物理方法护理：使用冰冻的棉签，轻轻刺激患者软腭、舌根和咽后壁，之后做空吞咽动作，寒冷刺激强化吞咽反射；另采用经皮电刺激刺激颈部，每日持续1 h〔11〕。摄食训练：认真清洁口腔，取患者躯干30°仰卧，头部前屈，偏瘫侧肩部位以枕垫起，辅助者位于患者健侧，训练患者吞食密度均一，有适当黏性、易变性、不易残留在咽部的食物。一口量约为3～4 ml，后酌情增加。患者口腔恢复一定吸吮能力后，采用奶嘴等方式喂食，增加患者的吸吮动作，促进吞咽反射的恢复。每次进食时间不宜过长，一般在20 min左右为宜，避免患者吞咽疲劳，也能够有效地避免患者对进食产生心理上的抵触。

1.2.2.3中医康复训练 让患者放松身心，盘坐于床上，双手心放于膝上，舌抵上颚，提肛收腹，每3 min 叩齿12下，做吞咽动作1次，每次坚持20 min左右，每天两次；每日采用整脊手法推拿颈椎一次，每次20 min。并指导经常做左右转头-点头-仰头-耸肩等一系列的动作〔12〕；同时可联合中医师进行穴位按摩、压丸、针灸等方式促进患者康复。

1.2.2.4饮食及营养搭配 由营养科医师进行患者饮食方案的制定，包括饮食的种类、营养素的合理搭配，食物能够易于制成糊状或液体状，病情能够保证适宜的口味和营养素及热量的均衡，并及时在患者、家属及营养师之间进行沟通，不仅要尽量满足患者的口味要求，也要易于患者家属进行制作，以利于患者的营养支持。

1.2.2.5心理干预及维护 由心理科医师进行不定期的会诊评估，及时发现患者的存在负性情绪及其根源，加强对患者的心理疏导，加强对患者及家属的疾病教育，使其能够认识到神经功能恢复是长期的过程，而且自身积极的配合及主动的训练能够加速康复的进程，改善康复的效果。同时让患者家属参与心理干预过程，对患者进行积的鼓励，感受家庭支持，避免急躁及厌烦情绪对患者带来的不利影响〔13-14〕。同时也要积极的帮助患者进行角色的转换，减少患者角色缺失带来的负面影响及沮丧等负性情绪，帮助患者建立战胜疾病的信念，主动积极地进行康复训练。两组患者均护理干预4 w后进行效果评价。

1.3 吞咽功能和疗效评价

(1)吞咽功能的判定根据藤岛一郎吞咽能力评价标准进行：①得分≥9分，基本痊愈；②得分6～8分，明显好转；③得分3～5分，好转；④1～2分无效。总有效率为基本痊愈率、明显好转率和好转率之和。(2)吸入性肺炎评价：有误吸史，且X线胸片显示出现肺部纹理改变合并体温37.5℃以上，肺部湿啰音，或中性粒细胞、外周白细胞数量明显升高。(3)依从性评价：患者依从性判定采用依从性行为量表〔15〕，包括药物治疗、生活方式、功能锻炼和态度等因子，得分越高，说明依从性也越高。(4)生活质量评价：患者生活质量评价采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)〔16〕，量表包括11个维度、44个条目，各个条目为5级得分，累积后为总分，得分越高，说明生活质量越好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者护理后吞咽功能比较

观察组患者总有效率93.0%，显著高于对照组患者总有效率79.1%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者护理后吞咽功能比较〔n(%)〕

2.2 两组患者吸入性肺炎情况比较

观察组吸入性肺炎发生2例(4.6%)，对照组5例(11.6%)，差异有统计学意义(χ2=4.375，P<0.05)。

2.3 两组患者的依从性评分比较

观察组药物治疗、生活方式、功能锻炼和态度的依从性评分均显著高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的依从性评分比较(分，

2.4 两组患者生活质量比较

两组患者干预前SWAL-QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后两组SWAL-QOL评分均较干预前提高，且观察组评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者SWAL-QOL评分比较(分，

3 讨论

脑卒中患者由于神经功能受损导致吞咽功能障碍的情况较为常见，吞咽功能障碍是指由多种原因引起的、吞咽时液体或者固体食物直接从口腔到胃部存在困难。脑卒中患者并发吞咽功能障碍后，不仅影响患者摄食及营养吸收，也能够导致食物误吸入气管，引起吸入性肺炎甚至窒息，严重者危及生命。吞咽障碍的脑卒中患者会发生心理、语言表达等变化，影响患者的生存质量〔17-18〕。诸如患者脑卒中后活动、语言等功能障碍，导致患者的自主活动能力下降，甚至全部或部分失去生活自理能力，患者失去正常的工作或生活节奏，与周围人群关系发生变化，部分患者甚至没有亲人足够的关怀和照顾，以及对家庭事务失去主导权等，导致患者的家庭角色、社会角色的缺失，引起患者心理的巨大反差。导致患者不同程度的发生心理上的改变〔19-20〕，引起沮丧、恐惧、绝望等悲观的负性情绪，甚至导致患者拒绝接受治疗和康复训练，进一步导致患者的神经功能缺损的加重和生活质量的降低，因此在患者的治疗过程中，采取护理干预措施，进行积极的康复训练是改善患者预后和生活质量的关键因素之一。

吞咽障碍的康复训练是一个复杂的过程，涉及多学科的问题，诸如患者的营养问题、康复方案与吞咽障碍程度的匹配问题、患者的心理维护问题以及多种康复训练方式的协同作用问题等〔21〕。因此需要多学科的知识及技术作为支撑。既往的康复训练多由单一专业进行，在涉及跨学科的问题时，往往不能够进行精准的评估及干预，在一定程度上不利于患者的康复。在本组资料中我们采用多学科协作的方式进行综合护理干预，联合了神经科、康复科、营养科、心理科等多个科室。依据患者的个体情况，进行康复方案的综合制定，如在康复训练的基础上，中医康复方式的适时介入，依据患者个人口味、营养需求及家庭条件制定个体化的饮食营养方案。在患者的康复过程中，对患者的心理状态进行及时的评估，针对其中存在的问题进行积极的解决，能够及时舒缓患者的心理压力，提高质量的依从性。在对两组干预的效果分析发现，观察组患者在进行多学科协作模式的综合护理干预后，患者的吞咽功能改善的效果要明显优于对照组，且吸入性肺炎的发生率明显降低。进一步的分析发现，患者的依从性评分要优于对照组。说明多学科协作模式的综合护理干预能够改善患者康复训练的依从性，提高主观的能动性，更为积极地进行康复训练，从而能够促进患者吞咽功能的恢复，减少患者并发症的发生〔22〕。对两组患者生活质量比较也发现，两组患者干预后的生活质量均有明显的提高，但观察组的生活质量评分要明显优于对照组，说明多学科协作模式的综合护理干预对于改善患者的生活质量具有更好的作用。

综上所述，多学科协作的综合护理干预能有效提高老年脑卒中患者的吞咽功能康复，提高患者的依从性，改善患者的生活质量，改善护理质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突