PDCA循环对手术室空气质量及术后感染的影响

樊孝文 支慧 单单单

河南省人民医院手术部，郑州 450003

感染是机体在受到致病因子的侵袭后产生的一种病理变化，医院感染是患者在医院内获得的感染，包括医院内被感染，但是未表现为感染症状，在出院后出现感染症状，医院感染已经成为临床常见的感染类型，是影响医院医疗质量的主要因素之一。临床相关报道显示，医院感染形势较为严峻，如何预防及降低医院感染的发生率已经成为各级医疗机构急需要解决的实际问题之一〔1-2〕。手术是针对疾病所采取的一种治疗方法，在各级医院和科室均有广泛的应用，较小的手术可在治疗室进行，大多数手术治疗需要更严格的无菌操作环境，因此需要在手术室进行。手术室的空气消毒质量对手术质量的影响非常重要，如空气消毒质量不合格会引起术中及术后感染。术后呼吸道感染、切口感染等均属于医院感染范畴，医院感染的发生不仅会增加患者经济负担，还会影响患者术后康复。为了控制手术室空气消毒质量，降低术后感染的发生率，不仅需要执行无菌操作规程，更需要医护人员执行严格的质量管理，同时完善管理方式及方法，以提高手术室空气消毒质量。临床报道显示，手术室采用循证医学模式、感染控制路径模式等均有利于提高手术室空气质量，降低医院感染的发生率〔3-6〕。戴明环(PDCA循环)，是由美国质量管理专家戴明博士提出的全面质量管理遵循的科学程序，对于提高各个环节的质量均有明显效果，能根据一定程度螺旋状循环运转，同时提高管理质量。结合临床相关文献，该院近年来采用PDCA循环模式对手术室进行管理，以探讨PDCA循环对手术室空气质量及术后感染的影响，为手术室医院感染的预防及控制提供参考依据〔7-8〕。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年6月至2017年6月在河南省人民医院手术室行手术治疗的920例患者为研究对象。纳入标准：①患者术前未发生急慢性感染性疾病，无证据证实存在感染；②手术患者行手术的手术室在面积、湿度、温度等方面均基本相同；③每间手术室手术时人员均要求固定为4人。将患者根据手术室实施PDCA时间顺序分为对照组(2016年6～12月，486例)与观察组(2017年1～6月，434例)。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较〔n(%)〕

1.2 方法

对照组常规根据医院感染及手术室相关制度执行感染控制管理措施，观察组给予PDCA循环管理，具体步骤如下：(1)计划。手术室医护人员每个月进行1次《医院消毒标准》《医院洁净手术部建筑技术规范》《医院感染管理规范》《手术废弃物管理制度》《手卫生制度》等医院感染控制相关文件学习，每2 w 进行1次随机抽查，对手术室医护人员医院感染相关知识进行提问及实际操作随机查看，分析存在的问题，进行总结后在晨会反馈，制定改进计划及措施，进行整改及落实。(2)设计。①组织管理。成立由护士长为负责者的PDCA循环管理小组，将高年资护理人员作为小组成员，制定切实可行的医院感染控制规章制度，对科室内医护人员进行培训，对每台手术均进行感染检测。②手术室管理。对手术室内部布局重新进行合理规划，严格无菌区域与有菌区域区别，避免交叉感染发生。层流手术室保持长期关闭，无菌与污染物品严格固定放置位置，手术室温度、湿度维持在合理范围，手术间隔期对手术室进行消毒。③手术操作台管理。手术室操作台始终要求低于操作人员肚脐以下，术中严密监测、要求手术台铺巾下垂至手术台下30 cm，术中避免手术器械的污染。④手术人员管理。要求严格执行手术人员着装要求，头发不外露，口罩遮住口鼻，不留指甲，不涂抹指甲油，手消毒按照流程及标准进行。(3)检查。每个月定期进行1次理论及无菌操作实际操作考核，包括无菌操作、灭菌操作、手卫生、医院感染制度及要求等。(4)处理。对在PDCA循环执行的过程中发现的问题进行原因分析，制定出切实可行的解决办法，进行整改落实，对成功的方法及经验进行标准化。

1.3 观察指标

①对每台手术术前10 min、术中30 min、术毕时的手术室内空气质量进行监测，采用普通琼脂培养基(上海研生实业有限公司生产)对空气进行采样，在温箱(上海合恒仪器设备有限公司生产的DHP-9052-实验室培养用恒温箱)内37℃下培养48 h，观察及计算细菌总数。②观察术后医院感染发生情况，对疑似感染的患者采集相应感染部位的标本(痰液、切口分泌物、尿液等)进行接种于普通琼脂培养基(上海研生实业有限公司生产)，在温箱(上海合恒仪器设备有限公司生产的DHP-9052-实验室培养用恒温箱)内37℃下培养48 h，观察有优势菌落生长后，挑取菌落在菌种鉴定仪(法国梅里埃VITEK-32 全自动微生物分析鉴定仪)中进行细菌鉴定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术前后手术室内空气质量比较

两组术前10 min手术室空气细菌菌落数比较差异无统计学意义(P>0.05)，术中30 min、术毕时观察组手术室空气细菌菌落数明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组手术室细菌菌落比较

2.2 两组患者术后医院感染率比较

观察组术后10例发生医院感染，感染率为2.30%，对照组39例发生医院感染，感染率为8.02%，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组5例呼吸道感染、3例泌尿道感染、2例切口感染，感染率分别为1.15%、0.69%、0.46%，对照组15例呼吸道感染、12例泌尿道感染、10例切口感染、2例其他部位感染，感染率分别为3.09%、2.47%、2.06%、0.41%，观察组呼吸道、泌尿道、切口感染率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者感染病原菌分布构成比比较

观察组10例医院感染患者培养出病原菌13株，其中革兰阴性菌5株、革兰阳性菌8株，对照组39例医院感染患者培养出病原菌45株，其中革兰阴性菌37株、革兰阳性菌8株，病原菌分布比较差异无统计学意义(χ2=2.481，P>0.05)。

3 讨论

手术室是医院内重要科室，手术室的空气质量与术后感染关系密切，如空气质量较好，术后呼吸道及切口感染等并发症发生率会明显较低，如空气质量较差，则术后感染发生率相对较高。这是由于环境中的微粒、粉尘、细菌等较多的情况下容易进入伤口及手术区域，世界卫生组织调查表明，空气中细菌数达700～1 800 cfu/m3时术后感染容易发生，但是如细菌量在180 cfu/m3以下时，则细菌感染发生率会明显下降〔9〕。目前多数医院的手术室为洁净手术室，采用空气净化系统保持手术环境的洁净，空气质量较普通手术室得到了明显的提高，但是术中由于医护人员的流动、患者自身携带的细菌、医务人员自身携带的细菌等均可对手术室空气形成新的污染〔10-14〕，因此可导致手术室空气质量下降，尤其是Ⅲ类切口患者，更容易对手术室空气质量形成污染。为了保证手术室的无菌环境的持续性及稳定性，除了进行必要的消毒措施，还需要建立一套完整的卫生及消毒工作制度。

PDCA循环管理方法能根据一定程度螺旋状循环运转，同时提高管理质量，包括目标方针的确定、具体方法的设计、计划结果检查及管理结果处理4个部位。质量管理的过程需要质量管理计划的制定及实施，而PDCA循环就是质量管理过程的具体体现，在循环螺旋上升的过程中以上4个部位是不断循环的，可使得管理质量模式得到不断完善，管理质量不断得到提高。目前PDCA循环在各级医院临床及护理中均有应用，显示较常规的临床及护理模式有更为良好的效果〔7-8〕。因此该院对手术室采用PDCA循环管理，对手术室空气质量及术后感染的影响进行了研究，以探讨对手术室医院感染的防控的临床意义，结果显示两组患者在术中30 min、术毕时观察组手术室空气细菌菌落数明显低于对照组，可以看出采用PDCA循环管理的阶段手术室空气质量更佳，使得术中空气质量得到了明显改善。分析术后感染的发生情况，观察组术后医院感染率明显低于未采用PDCA循环管理患者的医院感染率，而且也明显低于临床报道的手术室医院感染率〔15-18〕，提示该院手术室医院感染整体预防工作做地较好，但是采用PDCA循环管理后效果更佳。分析具体感染部位分布情况，两组患者术后医院感染均以呼吸道感染为主，其次是泌尿道感染、切口感染，观察组以上部位感染率也较对照组较低，提示PDCA循环管理对于以上部位的感染均有降低的作用，考虑也与手术室空气质量的改善有关，使得空气中污染菌数量得到了下降，从而降低了污染术中医疗器械及手术区域的发生率，降低了术后发生医院感染风险性。临床报道显示，引起医院感染的病原菌主要是革兰阴性菌，笔者对医院感染患者感染病原菌进行了细菌培养，结果显示也以革兰阴性菌为主，但是PDCA循环实施与否不对感染病原菌的分布存在影响〔19-21〕。

综上所述，PDCA循环管理方法有助于提高手术室空气质量，降低术后医院感染，强化感染控制风险意识，完善管理制度及流程，使得手术环境更安全，同时有效降低术后感染的发生率，因此，对手术室可尝试长期开展PDCA循环管理，做到有计划、有目标、有方法、有管理措施、有结果、有评价、有改进措施，使得医院感染预防长期化，以提高医院的医疗质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突