按病种分值付费医保支付方式下动脉硬化性心脏病患者住院费用分析

黄逸辉

广州市红十字会医院 广东广州 510000

按病种分值付费(diagnosis-intervention packet，DIP)，是中国首创的医保支付方式。DIP是通过对历史数据的分析挖掘，形成“疾病诊断+治疗方式”的病种组合，以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值。在具体病种下以例数临界值的方式区分核心和综合病种，临界值以上的病种称作核心病种，临界值之下的病种称作为综合病种。DIP在一定区域范围的全样本病例数据中有10 000多个病种组合，各病种组合之间的区间变异相对较小，具有理解简单、操作容易等特点。

广州医保于2018年1月1日起实施住院费用按病种分值付费，形成了“总额预算、病种赋值、月底结算、年度清算”的管理机制。医保支付方式从以前的后付制转变为预付制，刺激医疗机构从以往的规模经济转变为成本管理，医院管理的模式也从粗放式转向了精细化[1-2]。DIP付费的主要目的是控制医疗费用的不合理增长。在DIP管理的实践过程中，应转变管理模式，从以前的结果管理转变为全流程监管。医疗机构可以通过引入病种分值智能监控系统，应用管理学相关理论，如二八法则、波士顿矩阵、鲶鱼效应等，将历史数据转化为具有指导性的可操作的管理意见或建议。本文从DIP下单个病种的管理出发，通过对常见心血管疾病费用的分析，给管理者提出合理的意见或建议。

1 资料与方法

1.1 数据来源

按照临床主要诊断编码(ICD-10国标版)，结合手术与操作编码(ICD-9-CM-3广东省版)的原则，选择广州市某三甲医院2019—2020年享受广州医保待遇的动脉硬化性心脏病(ICD编码为I25.1)，手术操作码为88.5601的出院患者为研究对象；排除50%以下或2倍以上的费用偏差病例[3]，最后共纳入1 008例动脉硬化性心脏病患者。对出院患者的住院时间以及住院费用结构等进行分析。

1.2 统计方法

对于服从正态分布的定量资料采用均数±标准差描述，组间差异性比较采用t检验或方差分析；对偏态分布的资料采用中位数和四分位间距描述，组间差异性比较采用Willconx检验或Kruskal-Wallis H检验。采用多重线性回归方法分析住院费用的影响因素，以Stepwise法筛选变量。采用SPSS 26.0进行统计分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

本研究共纳入1 008例动脉硬化性心脏病患者，其中2019年429例(占42.6%)，2020年579例(占57.4%)；男性464例(占46.0%)例，女性543例(占53.9%)；平均年龄(66.4±10.1岁；平均住院时间8.0天。

2.2 住院费用的构成

动脉硬化性心脏病患者的平均住院费用为12 659.1元，最小值为6 845.0元，最大值为18 985.0元，住院费用构成排名前四位分别为检查检验费、劳务技术费、材料费和药费，见表1。

表1 动脉硬化性心脏病患者住院费用的构成情况 (元)

2.3 住院费用影响因素的单因素分析

2020年出院患者的平均住院费用均比2019年低，差异均具有统计学意义(P=0.008)。不同医保类型患者的平均住院费用的差异具有统计学意义(P<0.001)，其中城镇职工在职患者的平均住院费较城镇职工退休和城乡居民患者低。不同年龄组患者平均住院费用的差异具有统计学意义(P<0.001)，患者的年龄越大、住院费用越高。不同住院时间患者的平均住院费用的差异具有统计学意义(P<0.001)，住院时间越长，住院费越高。不同医保类型患者的平均住院费用的差异具有统计学意义(P=0.006)，其中城镇职工在职患者的平均住院费较城镇职工退休和城乡居民患者高。不同病例分型患者的住院费用差异不具有统计学意义(P=0.096)。见表2。

表2 动脉硬化性心脏病患者住院费用的单因素分析

2.4 住院费用影响因素的多因素分析

将住院费用作为因变量，年份、年龄、性别、住院时间、医保付费方式和病例分型作为自变量，采用Enter法筛选变量，进行多重线性回归分析。回归模型的结果显示，回归模型具有统计学意义(F=61.493，P<0.001)，调整R2为0.357，说明该回归方程拟合度较好。出院年份、住院时间和病例分型是住院费用的影响因素(均P<0.05)，标准化偏回归系数显示，对住院费用的影响由大到小的因素依次为住院时间、病例分型和出院年份，其中住院时间对住院费用的影响为正向影响，住院费用随着年龄和住院时间的增加而增加；出院年份对住院费用的影响为负向影响，2020年平均住院费用比2019年低；B型、C型和D型患者的住院费用均较A型患者的高。见表3。

表3 住院费用多重线性回归结果

3 讨论

3.1 随着年龄的增长，动脉硬化性心脏病患者的住院费用显著增加。

研究发现，在动脉硬化性心脏病年龄分组中，随着年龄的增加，患者的住院费用不断增加，其中≥71岁以上组别的住院费用最高，差别有统计学意义(P<0.05)。①提示随着年龄的增长，疾病严重程度随之增加，导致随年龄增大住院费用增加的现象；②提示随着经济水平提高，人群对疾病意识的不断改善，对“三早”疾病预防观念的重视，老年人就医的需求增加，从而导致医疗费用的上升。

3.2 平均住院日与住院费用存在正相关

住院时间是影响患者住院费用的最主要因素，随着患者平均住院时间的增加，住院费用不断增加。在住院费用的单因素分析中(见表2)，住院时间大于7天的患者住院总费用明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。①可能与实际病情有关，住院时间越长的患者， 提示疾病复杂程度大，住院费用也就越高；②可能与临床科室工作流程有关，日常管理不完善可能导致平均住院日变长，费用增加。因此缩短患者的平均住院日对于控制住院费用有显著的效果，不仅有利于降低医疗费用，减轻患者经济负担[4]。亦可考虑将患者术前检查在门诊解决，减少患者因检查导致住院时间增加[5]。需要医院加强管理，促进各部门科室之间相互协调配合，为患者提供更快捷、方便、优质的医疗服务。

3.3 不同参保类型的住院费用有统计学差异

研究结果显示，不同医保类型的动脉硬化性心脏病患者住院费用差异有统计学意义(P<0.05)，其中城镇职工在职患者的平均住院费用较城镇职工退休和城乡居民患者高。笔者认为原因主要有以下几点：①医保不同类型的支付比例在实施的过程中一定程度上刺激了医疗消费[6]，城镇职工在职的医保患者因报销比例高，疾病费用负担相对较小，导致患者在就医过程中会主动选择费用较高、效果较好的医疗服务，因此城镇职工患者的住院费用总体较高。②城乡居民医保患者报销比例相对较低，间接反映患者对医疗服务的选择倾向，导致两者住院费用较城镇职工在职患者费用低[7]。③除受医保政策的影响外，医务人员受绩效鼓励等各方面的影响，也可能存在“诱导”医疗服务的行为[8]，需要进一步调查验证该因素的影响是否有统计学差异。反观三种不同类型的医保患者住院费用差距较小，说明近年来广州医保实施按病种分值付费等政策后，对控费产生了一定的效果。

3.4 按病种分值付费的意义

按病种分值付费从很大程度上平衡了“医、保、患”等多方的利益关系，使医疗服务公益性、公平性更有保障[9]。医院通过利用专病的运营数据，对DIP付费下的住院费用和平均住院日的控制效果进行分析，对于促进医疗机构提供优质服务、优化资源分配、保障经济效益和社会效益具有重要意义。

3.5 住院费用构成

本研究发现动脉硬化性心脏病患者住院费用中检查检验费占比最高(45.8%)，其次是劳务技术费(29.6%)、材料费(15.3%)和药费(9.2%)，根据管理学的二八定律提示，检查检验费、劳务技术费和材料费为动脉硬化性心脏病患者经济负担的主要来源。劳务技术费主要体现医务人员技术劳务价值。合理控制和降低检查检验费和材料费是降低住院费用的重要因素。

3.6 按病种分值付费对缩短平均住院日和控费的影响

按病种分值付费的医保支付政策下，每个病种的分值基本是固定的，获取的医保费用也相对固定，如过度治疗则需由医院承担亏损。按病种分值付费可以激发医院管理者主动降低医疗成本、提质增效的内驱动力[9]，合理配置医疗资源，努力规范医务人员的医疗行为，同时加强医院的精细化管理。既往研究结果显示住院费用随着住院时间的增加而增加，住院时间是影响住院费用的主要因素[10]。因此管理的重点在于缩短平均住院日和控制医疗费用的不合理增长。

在本研究中，按DIP付费后动脉硬化性心脏病患者的平均住院时间由2019年的8.11天降低到2020年的7.92天，差异具有统计学意义(P<0.05)。在按病种分值付费的作用下，医院管理者控制医疗费用的积极性得到极大的提高。在按病种分值核算下，医院管理者加强对患者的入院治疗的管控，提高治疗效率，缩短患者住院日和降低医疗费。因此建议医院在保证医疗质量安全的前提下，提高治疗效率，缩短住院时间，①降低患者的住院费用，②提高床位周转率，提高医院经济效益[11]。

3.7 DIP增加了医院管理的内生动力

按病种分值付费下，医院加强内部监管水平，建立起事前检查发现、事中查实纠正、事后妥善处理的运行机制，积极推进按病种分值付费管理工作的落实。医院医保管理部门强化对临床科室的培训，结合各专科的特点，以问题为导向，加强病种分值政策及要点的解读、病例的分析，帮助科室明确学科的发展方向以及优势特色病种的收治。同时规范病历档案的书写，重视病案首页第一诊断的填写，保证诊断名称的正确。另一方面，加大信息化建设力度，打通信息闭环，不断优化病种分值系统，指导临床科室用好事中提醒界面，推动临床科室用好分值政策，进一步规范诊疗行为。此外，积极开展临床管理工作，规范医生的诊疗行为，提高医疗服务效率，降低耗材和药品的消耗，在确保医疗治疗的前提下，降低医疗成本。

3.8 降低平均住院日，可以有效控制成本

平均住院日是衡量医院工作效率、医疗质量和管理的综合指标，也是医院等级评审中的一个重要指标。合理缩短平均住院日有助于提高医院服务水平和工作效率，同时有效降低患者住院医疗费用。可考虑将术前检查纳入门诊医保减少患者在医院等待检查的时间。鼓励有能力的科室开展日间手术，术后患者转入快速康复病房等措施，减少患者手术等候时间和无效住院日[12-13]，降低患者的平均住院日，同时也能减少不必要的费用，大大提高医疗机构病床使用率，使患者、医疗机构、医保三者受益。因此，降低不必要的住院时间，避免医疗资源的浪费，在保证医疗服务质量的同时控制医疗成本，对提高医疗机构的公益性起到积极的推动作用。

3.9 临床路径管理是控费的有力抓手

临床路径是一种规范的诊疗手段，它能使医疗服务的效果和效率达到最大化[14]。它针对某一病种，让患者按照该模式接受相关的医疗服务。实施临床路径可有效提升医疗服务质量，缩短住院时间，降低患者的医疗总费用，从而达到合理控费[15]。临床路径提前制定相应的诊疗手段，医务人员按照临床路径实施每一步的诊疗措施，实现同量同质管理，减少其他无关费用。同时制定明确的出院标准细则，患者达到出院标准即可安排出院，减少患者住院时间，降低住院费用[16]。因此，临床路径管理是实现医疗单位成本费用控制的有力抓手。

3.10 参考DRG进一步优化DIP应用

按病种分值付费只考虑第一诊断和手术操作码，医保管理部门在对分值进行设定时缺少相应的合理性，相同病种组合的患者消耗的医疗往往不同，比如对于同一诊断和治疗的患者其标准分值是一样的，但在实际中，对于存在严重合并症/并发症的患者其消耗的医疗资源更高。因此对于存在严重合并症/并发症、病情复杂的疑难危重病例，可考虑向DRGs[17]靠拢，适时将患者的年龄、是否有合并症/并发症以及治理效果等因素纳入病种分值分组要素；另外定期组织专家进行病历评审，并定期向医疗机构反馈评审结果，同时也作为病种分值调整的依据。另外分值表核心病种的使用率较低，病种分值表虽然覆盖了12 000多个病种，但核心病种覆盖率仅占21.57%，绝大部分病种未覆盖[18]。因此要建立病种分值库评估与动态调整机制，及时新增部分缺失学科病种，考虑将出现频率高的综合病种纳入核心病种，删减核心病种中例数极少的病种。真实反映患者个体差异与临床医疗资源消耗水平，确保核心病种组适用可行，合理设定病种分值和权重系数[18]。