髌上和髌下入路髓内钉治疗胫骨远端骨折的比较

李林杰

（北京市密云区医院 骨一科，北京 密云 101500）

胫骨远端骨折是一种常见的临床外伤，通常由高能量损伤造成[1]。切开复位内固定是胫骨远端骨折的常用疗法[2]。但是这些骨折的钢板内固定术常导致并发症[3]。目前，胫骨远端骨折的常用疗法是髓内钉（intramedullary nail，IMN）和微创钢板接骨术（minimally invasive plate oseoynthesis，MIPO）[4]。我们之前的研究表明，IMN 治疗胫骨远端骨折比MIPO 创伤并发症少，愈合时间短[5]。IMN 插入术包括传统的髌下入路（infrapatella approach，IP）和半伸展位的髌上入路（suprapatella approach，SP）。临床结果的基础显示，对于胫骨干骨折，髌上入路和髌下入路方法具有相似的功能结果，然而确认2 种方法治疗胫骨远端骨折有效性的证据不足。鉴于此，本研究旨在比较胫骨远端骨折采用髓内钉内固定治疗的临床和功能结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会批准后，该研究共纳入了110 位被诊断为胫骨远端骨折的患者，其中行SP（观察组）55 例，男28 例，女27 例，年龄24～70 岁，平均（41.17±11.18）岁，骨折OA 分型43-A 型32 例、43-C1 型18 例、43-C2 型5例。行IP（对照组）55 例，男26 例，女29 例，年龄23～70 岁，平均（42.79±11.37）岁，骨折OA 分型43-A 型30 例、43-C1 型19 例、43-C2型6 例。2 组年龄，性别和骨折OA分型无显着统计学差异（P＞0.05）。

1.2 入选标准

纳入标准：胫骨关节外骨折（OTA 43-A）、非移位关节内骨折（OTA 43-C1 和OTA 43-C2）、胫骨平台远端12cm 内主要骨折线的骨折。排除标准：陈旧性胫骨远端骨折、同侧膝关节损伤、术前类风湿关节炎、痛风性关节炎等严重踝关节疾病、图表或影像学资料不足。

1.3 方法

1.3.1 手术方式

对照组：髌骨韧带从髌前中线入路中间分离，膝关节屈曲至约90°。在斜坡上使用器械沿髓内腔钻孔，同时由外科医生的助手进行牵引和复位。此外，导针置入后c 臂x 线成像系统用于评估骨折位置和对齐。骨折复位成功后，沿导针置入合适的髓内钉，钉尖最大程度地靠近胫骨远端的关节表面。使用c 臂x 线成像系统评估骨折对位和对线。当骨折复位困难时，可使用阻挡钉技术和复位钳协助复位。复位满意后使用近端和远端锁定螺钉固定骨折。

观察组：在髌骨上极近端做了3cm 切口。膝关节屈曲15°～30°。纵行切开四头肌腱和关节囊。通过皮肤切口，髌骨表面下滑车槽，以及在胫骨中线与胫骨平台关节表面相交的胫骨钉的所需起点，在保护套中放置一个专用的保护套筒，穿过髌骨表面下的滑车槽。在c 臂的引导下确定进入点的位置。随后，按照常规使用套管-套筒装置进行IMN。

1.4 观察指标

记录2 组患者的手术时间、透视次数、术中出血量和骨折愈合时间，术后6 个月膝关节活动功能用Lysholm 评分评估，膝关节活动度用ROM评分评估，小腿关节功能用AOFAS 踝-后足评分评估。

1.5 统计学方法

据处理采用SPSS26.0 统计学分析软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用独立样本n检验；计数资料比较采用χ2检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术基本情况

2 组患者均得随访，随访时间6～12 个月，2组患者均没有出现严重并发症。2 组患者在手术时间、术中出血量方面差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组透视次数和骨折愈合时间明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1

2.2 患者随访资料对比

在术后6 个月随访中，2 组患者的SF-36 评分、Lysholm 评分及ROM 评分均无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2

3 讨论

目前，采用IMN 治疗胫骨远端骨折已成为一种日益增长的趋势[6]。IMN 插入法包括传统的IP 和半伸展位的SP。研究表明，对于胫骨干骨折，SP和IP 方法具有相似的功能结果[7]。但是，没有证据可以证明这2 种方法均能有效治疗胫骨远端骨折。在本研究中，2 组手术时间和术中出血量相似，但SP 组透视次数和骨折愈合时间明显低于IP 组（P＜0.05），SP 组和IP 组的SF-36 评分、Lysholm评分及ROM 评分量表评分无明显差异。陈琦[7]调查了分别接受SP 和IP 治疗的24 名和26 名患者，在≥15 个月的随访里，2 组患者的手术时间和失血量无显著差异。SP 组和IP 组的SF-36 评分、Lysholm 评分及ROM 评分量表评分无明显差异。这与我们的研究结果相似，MacDonald等人在一项多中心临床试验中表示，SP组和IP组的SF-36评分、Lysholm评分及ROM评分量表评分无明显差异[8]。

本研究存在一些局限性：本研究样本量小，随访时间短。因此应进一步开展扩大样本量、增加随访时间的研究来比较髌上入路与髌下入路胫骨髓内钉置入治疗胫骨远端骨折的临床疗效。

综上所述，在胫骨远端骨折的治疗中，髌上比髌下入路胫骨髓内钉置入术透视次数少，骨折的愈合时间短，预后更好，值得临床推广。