同期与分期行人工听骨链重建术在中耳胆脂瘤中的应用探索

陶安周，冯德航，陈德清，颛 琳，王若钐，罗 杰，郭婧欣，许丽林

（昆明医科大学附属德宏州人民医院 耳鼻喉头颈外科，云南 德宏 678400）

中耳胆脂瘤是耳科常见疾病，常引起耳流脓、听力下降，由于其侵袭性破坏听骨链，手术是主要的治疗方法，在彻底清除病灶基础上保存或增进原有的听力。1963年分期听骨链重建术首先被提出[1]，1973年Sheehy[2]建议将处理中耳病变与修补鼓膜在一期同时进行，6～12 个月后另行二期听骨链重建术。分期手术有不同的目的，一期是彻底清除中耳胆脂瘤或炎性病变同时形成含气中耳腔，二期是重建声压传导机制，植入自体或异体听骨，因此分期听骨链重建术对中耳胆脂瘤的治疗具有重要意义，当胆脂瘤侵犯广泛，鼓室黏膜炎症状态较重时，分期手术在保证清理病变、修补鼓膜的同时又建立一个有效的中耳含气腔，有利于改善术后听力水平。本文旨在探索同期与分期植入人工听骨后的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年11月-2021年3月于昆明医科大学附属德宏州人民医院行听骨链重建术的患者资料，选取符合《中耳炎临床分类和手术分型》（2012，昆明）中耳胆脂瘤的诊断，并行钛质人工听骨重建的患者共49例，其中行开放式乳突根治术3耳，完璧式乳突根治术46耳。根据是否行分期手术进行分组，在清理病灶、修补鼓膜的同时行听骨链重建者为同期组，将一期手术后6～12月行听骨植入者为分期组。同期组共36 例，男15例，女21例，左耳15耳，右耳21耳，年龄12～66岁，平均年龄（46.17±13.04）岁，中位年龄49岁，病程0.2～50年，平均病程（18.93±16.27）年；分期组共有13例患者，男7例，女6例，左耳7耳，右耳6耳，年龄11～56岁，平均（39±14.39）岁，中位年龄43岁，病程0.3～45年，平均（13.5±11.89）年。2组在年龄、性别、术侧、病程无显著统计学差异，具有可比性。本研究已通过我院医学伦理相关部门批准，均由同一位经验丰富的耳科医师主刀完成，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：⑴长期耳流脓、听力下降伴或不伴鼓膜穿孔等症状；⑵术前听力检查为传导性聋或混合性聋；⑶术中证实为胆脂瘤且术后病理结果支持为胆脂瘤者。

排除标准：⑴诊断为重度感音性聋、耳硬化、外伤所致鼓膜穿孔和或听骨链破坏者、内耳畸形、圆窗功能受损；⑵术前有急性感染或真菌感染者。

1.2 分组依据和手术方法

同期组及分期组首次手术方式为：全麻后取耳后切口，后进路，取颞肌筋膜作为鼓膜修补材料，于耳后做肌-筋膜瓣并暴露乳突，向前翻起肌-筋膜瓣，钝性分离外耳道后壁皮肤，距骨性外耳道口内侧约5mm处将其切开，并于12点和6点处向外延长外耳道皮肤切口，磨开乳突后收集骨粉备用，进行耳道扩宽（完璧式乳突改良根治术保留耳道后、上壁，开放式乳突改良根治术断开耳道后、上壁，术毕用骨粉填塞乳突腔）显微镜下清理鼓窦、鼓室胆脂瘤及炎症病变，取出破坏的残遗听骨组织，通畅咽鼓管开口，在患耳耳屏后内侧做一约1.5cm切口，沿软骨膜表面向上、下、后方分离，剪刀剪下耳屏软骨-软骨膜，一般需1.0 cm×1.2cm，厚0.5cm，修剪成一椭圆形的耳屏软骨-软骨膜复合体备用。延骨性外耳道向内分离残存上皮，在鼓环处做创面，植入备用筋膜修补鼓膜，同时植入人工听骨，听小骨鼓膜面以耳廓软骨覆盖，行分期听骨植入者将软骨置于颞肌筋膜下，用明胶海绵固定听骨。外耳道用明胶海绵及碘仿纱条填塞，完璧式乳突腔内下方留置引流管。

分期组二期手术方式：采用视频耳内镜下手术，全麻后常规消毒、铺巾，在外耳道距鼓环处约5mm 左右环形切开，沿鼓膜前上方向上、向后、向下做一270°弧形切口，分离外耳道皮瓣及鼓膜，探查鼓室，若发现胆脂瘤残留与复发，清除病变组织，探查听骨链，对于锤、砧骨破坏或关节脱位选择植入部分听骨赝复物，对于镫骨上结构破坏、底板活动良好者，选择全听骨赝复物，内用含有地塞米松磷酸钠注射液及氧氟沙星滴耳液的明胶海绵固定，外耳道用含有氧氟沙星滴耳液的明胶海绵及碘仿纱条填塞。

1.3 术后随访及观察指标

术后常规抗炎治疗1周，术后2周取出耳道内碘仿纱条，术后4周清理耳道内残留明胶海绵及首次视频耳内镜下观察移植鼓膜成活情况，评估是否干耳、有无感染以及术腔上皮化情况。术后2个月复查，耳内镜清理外耳道分泌物及观察移植鼓膜生长情况，术后3个月、6个月复查耳内镜观察鼓膜是否凹陷、穿孔，人工听骨是否外露，并行纯音听阈复查，取术后6个月的检测结果作为本研究的观察数据。

1.4 疗效的判定标准

目前大多数研究将术后气骨导差（air-bone gap，ABG）＜20dB视为有效，本研究将术后平均ABG 在20dB以内，并且较术前缩小5dB以上认为治疗有效。

1.5 数据处理

应用SPSS26.0统计软件进行分析，计量资料采取n检验比较2组数据差异，记数资料采用卡方检验（χ2），均设定＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 鼓膜愈合情况

所有患者均在术后1月左右达到干耳和鼓膜上皮化状态。同期组术后有1例患者出现听骨外露，后期取出听骨重新手术，术后随访未再次出现听骨外露及移位等情况。1例患耳出现真菌感染，予以外耳道清洗及外用曲安奈德抗真菌后感染消失。分期组患者在一期手术后出现1例胆脂瘤的残留与复发合并鼓膜边缘性穿孔持久未愈合，行二期听骨植入时同时将胆脂瘤清除穿孔予以修复，术后随访，鼓膜愈合，其余病例未出现面瘫、眩晕等并发症。

2.2 术后听力改善情况

同期组患者术后气导（air-conduction threshold，AC）、骨导（bone-conduction threshold，BC）、ABG值由术前的（60.36±15.75）dB HL、（32.50±12.03）dB HL、（27.86±8.92）dB HL降至术后的（48.69±11.51）dB HL、（26.11±9.72）dB HL、（22.33±7.58）dB HLP＜0.05，差异有统计学意义；分期组患者术后AC、BC、ABG值由术前的（59.61±19.48）dB HL、（24.46±12.59）dB HL、（35.5±13.75）dB HL降至术后的（46.84±19.54）dB HL、（21.46±11.42）dB HL、（26.15±14.61）dB HLP＜0.05，差异有统计学意义，见表1。

表1 同期组与分期组患者术后听力改善情况比较

同期组与分期组在术后AC、BC、ABG进行比较，P＞0.05，差异无统计学意义，见表2。

表2 同期组与分期组术后AC、BC、ABG比较

根据术后ABG缩小＜20dB，认为结果有效，同期组手术后的成功率为44.44%，分期组手术后的成功率为53.85%，见图1、2。

图1 同期组术后ABG缩小结果

3 讨论

目前就听骨链重建术是否应当分期以及分期的标准还未达成共识，部分研究者表示胆脂瘤可能是分期手术的主要原因，黏膜病变也是普遍分期依据[3]，也有文献指出听骨链状态[4-5]、咽鼓管功能状态[6]、中耳通气功能[7]对听骨链重建术有影响。

本研究主要讨论中耳胆脂瘤对听骨链重建术分期及预后的影响，胆脂瘤的残留与复发是分期手术的常见问题，开放式和闭合式乳突根治术后的疾病复发率分别为0%～13%和16.7%～61%[8]。Volgger V[9]指出当胆脂瘤广泛侵犯中耳黏膜及听小骨时，医生应在行自体听骨链重建术后几个月检查中耳是否有残留的病变组织。胆脂瘤产生的炎症因子可引起中耳腔黏膜病变，造成黏膜水肿、肉芽、纤维化及钙化等，胆脂瘤会加重中耳黏膜的炎症状态。当胆脂瘤自身占位及炎症刺激导致鼓峡黏膜增生时，对中耳通气造成影响。这种广泛的炎症状态可以使同期重建的听小骨因为黏膜在炎症恢复期的粘连、牵拉造成听骨链过于固定或植入材料移位、脱出[8]。

图2 分期组术后ABG缩小结果

目前文献所报道的行钛质听骨修复听骨链患者，其术后听力恢复的有效率在45.8%～81.4%[10]。早期李克勇[11]等人曾对36耳进行分期植入听小骨，术后32耳成功，成功率85.9%。韩宇[12]对54例慢性中耳炎患者行分期手术治疗，患者一期术前、二期术前、二期术后的听力分别为（39.21±7.05）dB、（38.82±11.43）dB、（21.77±11.92）dB，二期手术后的听力较一期提高具有显著统计学差异。Kaylie[13]等认为再次手术在之前的基础上更容易获得干耳便于重建听骨链，且对听力有明显改善。Wei X M[14]认为中耳黏膜肿胀或肉芽组织的存在可能干扰中耳腔术后的正常通气使听力更差，这种严重黏膜病变可以导致术后粘连，但粘连的机制尚不清楚，大部分研究认为与受伤的表面和纤溶系统活化有关。

在本研究中发现，同期组与分期组行听骨链重建术后听力均较术前有改善，但将2组患者术后的听力进行比较未见明显差异，这可能与收集的病例数较少有关。在行分期手术病例中有1例出现了胆脂瘤的残留与复发且该患者鼓膜穿孔未愈合，二期手术清除残留与复发的胆脂瘤后行听小骨植入，再次修复鼓膜。分期手术可以检查是否有胆脂瘤的残留与复发，以及解决移植鼓膜再穿孔问题。当患者中耳胆脂瘤侵犯中、下、后鼓室等隐蔽部位易造成首次手术无法彻底清除病变且造成鼓室黏膜炎症状态较重，建议行分期手术。在鼓室黏膜炎症反应减轻，中耳通气改善，并检查是否有胆脂瘤残留与复发后，可以为分期人工听骨链重建创造良好的条件，因此，分期人工听骨链重建术还需要在更大的样本量中进一步研究。