老年急性冠脉综合征病人氯吡格雷抵抗与CD62P、PAC-1的关系探讨

高山钟，周 云，张 超，关敬树

急性冠脉综合征是临床常见的严重心血管疾病，好发于60岁以上人群[1]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗急性冠脉综合征的有效方法，可挽救病人生命。实施PCI术前24h内及术后病人均需服用氯吡格雷和阿司匹林进行抗血小板治疗，但可能出现氯吡格雷抵抗，导致术后药物支架内狭窄、心源性死亡等不良心血管事件，影响病人术后疗效[2-4]。血小板活化参与了急性冠脉综合征进展，与动脉粥样硬化血栓形成密切相关。P-选择素(P-selectin，CD62P)、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物(granular membrane protein 140，PAC-1)均是血小板活化的标志物，可反映血小板活化聚集状态[5]。任澎等[6]研究显示，急性冠脉综合征病人CD62P、PAC-1高表达，而氯吡格雷可有效抑制血小板活化。李博倩等[7]依照Gensini评分法将77例急性冠脉综合征病人分为轻度、中度、重度3个冠状动脉病变等级，发现CD62P、PAC-1表达水平随着冠状动脉病变程度升高而升高，可间接反映病人冠状动脉狭窄程度。目前，关于心血管疾病病人发生氯吡格雷抵抗的研究多数集中于基因多态性、药物相互作用等方面，对病人影响因素及预测指标的研究较少，且单一指标较难兼顾灵敏度和特异度。本研究以120例老年急性冠脉综合征病人作为研究对象，探讨CD62P、PAC-1与氯吡格雷抵抗的关系，同时采用Logistic在肿瘤疾病、心血管疾病中的延伸，构建CD62P、PAC-1的多因素综合预测模型，为老年急性冠脉综合征病人行PCI术后发生氯吡格雷抵抗进行早期判断及合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月—2020年5月我院收治的120例老年急性冠脉综合征病人，符合《2013欧洲心脏病学会糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南》[8]、《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》[9]、《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[10]标准，所有病人均按照中华医学会心血管分会《经皮冠状动脉介入治疗指南》给予PCI治疗。根据病人PCI术后是否发生氯吡格雷抵抗分为反应性正常组(91例)和抵抗组(29例)。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。本研究经我院伦理委员会批准，所有病人或家属均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 年龄≥65岁；符合急性冠脉综合征诊断标准；符合实施PCI手术指证，无手术禁忌证，既往无PCI手术史；完整的临床资料；入组前无氯吡格雷服药史；未使用GPⅡb/Ⅱa受体拮抗剂；左室射血分数>30%。

1.2.2 排除标准 桡动脉穿刺禁忌证；有阿司匹林、氯吡格雷、造影剂过敏史；入组前后使用低分子肝素；多脏器功能障碍；严重凝血功能障碍；严重肝、肾功能损伤；免疫功能障碍；肿瘤；心功能Ⅳ级；风湿性心脏病；心内膜炎；重度感染；依从性差等。

1.3 方法

1.3.1 资料收集 采用我院自制的急性冠脉综合征病人研究数据采集表收集病人年龄、性别、身高、体重、吸烟史、饮酒史、既往史(高血压、糖尿病、高脂血症、短暂性脑缺血发作、慢性阻塞性肺疾病)、血压(收缩压、舒张压、脉压)、空腹血糖、白细胞计数、血红蛋白、纤维蛋白原、血脂[低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]、凝血功能[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、国际标准化比值(INR)、凝血因子-ⅡI(AT-ⅡI)]、血小板指标(血小板计数、血小板平均体积、血小板压积、血小板分布宽度、血小板聚集抑制率)、D-二聚体、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、冠状动脉病变数量、靶病变长度及药物支架情况(药物支架直径、药物支架长度、药物支架数量)等临床资料。同时采用全血流式细胞仪分析所有病人服用氯吡格雷前CD62P、PAC-1水平。

1.3.2 用药方案 所有病人均常规口服25 mg盐酸二甲双胍缓释片(每日3次)、20 mg阿托伐他汀(每日1次)、50 mg阿卡波糖(每日3次)等，根据病人病情适时调整。所有病人术前24 h内口服300 mg氯吡格雷(乐普药业股份有限公司生产，国药准字H20123115，规格：每片25 mg)及阿司匹林(郑州市协和制药厂生产，国药准字H19980007，规格：每片50 mg)，术后氯吡格雷每日75 mg维持用药12个月，并长期口服阿司匹林每日100 mg。

1.3.3 氯吡格雷抵抗定义 参照文献[11-12]，病人行PCI术后第5天采集血液标本，以5 μmol/L腺苷二磷酸作为诱导剂，采用全血流式细胞仪测定诱导前后血小板聚集抑制率，若差值改变幅度<10%定义为氯吡格雷抵抗；差值改变幅度>10%定义为氯吡格雷反应性正常。

2 结 果

2.1 两组临床资料的单因素分析 最终纳入120例病人，其中反应性正常组91例，抵抗组29例，两组血压、血糖、白细胞计数、血红蛋白、血脂、凝血功能、血小板计数、血小板分布宽度、D-二聚体、hs-CRP、药物支架情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；抵抗组血小板平均体积、CD62P、PAC-1水平高于反应性正常组，抵抗组血小板压积、血小板聚集抑制率低于反应性正常组，差异有统计学意义(P<0.001)。详见表2。

表2 两组临床资料的单因素分析(±s)

2.2 多因素Logistic回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的指标(血小板平均体积、血小板压积、血小板聚集抑制率、CD62P及PAC-1)作为自变量，PCI术后发生氯吡格雷抵抗作为因变量进行Logistic回归分析。Logistic回归分析发现，CD62P[OR=1.318，95%CI(1.056，1.645)]、PAC-1[OR=1.608，95%CI(1.043，2.480)]是影响老年急性冠脉综合征病人PCI术后发生氯吡格雷抵抗的独立危险因素。将CD62P、PAC-1分别作为协变量X1、X2，得出联合检测因子模型表达式为：Logit(P)=-9.537+0.276X1+0.475X2。详见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

2.3 综合预测模型及CD62P、PAC-1的ROC曲线分析 多因素综合预测模型的最佳临界值为0.417，灵敏度为92.66%，特异度为81.71%，AUC为0.847。详见表4、图1。

图1 CD62P、PAC-1及联合预测的ROC曲线图

表4 CD62P、PAC-1预测PCI术后发生氧吡格雷抵抗的价值分析

2.4 个体预测 将多因素综合预测模型进行变形得到个体预测概率方程：P=1/[1+e-(-9.537+0.276X1+0.475X2)]。随机将1例病人检测的CD62P(X1=19)、PAC-1(X2=9)数据代入，得到P=0.496，高于多因素综合预测模型最佳临界值0.417，表明该病人在该模型准确度为87.25%的条件下，可能发生氯吡格雷抵抗。

3 讨 论

氯吡格雷是临床常用的治疗心血管疾病PCI术后抗血小板的药物，可有效减少血小板聚集，具有良好的临床疗效，部分病人可能出现氯吡格雷抵抗现象，导致发生药物支架内再狭窄、心源性死亡等不良心血管事件，严重影响病人预后。目前关于氯吡格雷抵抗的定义尚不明确，本研究参照国外研究[11-12]，以5 μmol/L腺苷二磷酸诱导急性冠脉综合征病人行PCI术后第5天的血小板聚集抑制率前后差值改变幅度作为判断标准，结果显示急性冠脉综合征氯吡格雷抵抗发生率为24.17%(29/120)，与任可等[13]研究相近。近年来，CYP2C19、microRNA-223等基因检测预测心脑血管疾病病人氯吡格雷抵抗具有一定的价值，但此类预测指标操作复杂、可重复性较差，难以在基层医院实施，且单一指标难以兼顾灵敏度和特异度，具有一定的局限性[14-15]。本研究借鉴国外对心血管疾病、危重症疾病等Logistic延伸方法，构建急性冠脉综合征病人PCI术后CD62P、PAC-1多因素综合预测模型，充分量化各指标间的贡献度，客观反映疾病变化。

CD62P是临床反映血小板活化状态的“金标准”，可介导炎症介质，参与血小板黏附与聚集及血栓的形成过程[16]。PAC-1是活化的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物，可直接反映血小板活化状态，其与纤维蛋白原结合，引起血小板黏附和聚集，形成血栓，是导致冠心病、ST段抬高型急性心肌梗死等病人行PCI术后发生再狭窄的危险因素[17-18]。本研究结果显示，抵抗组服药前CD62P、PAC-1水平均高于反应性正常组，且CD62P、PAC-1均是影响老年急性冠脉综合征病人PCI术后发生氯吡格雷抵抗的独立危险因素。结果表明，CD62P、PAC-1在氯吡格雷抵抗病人服药前水平较高，可增加老年急性冠脉综合征病人行PCI术后发生氯吡格雷抵抗的风险。分析可能是抵抗组服药前血小板已处于较高的活化水平，给予300 mg氯吡格雷负荷剂量无法有效抑制血小板聚集和活化状态，进而增加病人氯吡格雷抵抗发生风险。因此，建议对服药前血小板活化程度高的急性冠脉综合征病人采用600 mg氯吡格雷作为负荷剂量，以较好地抑制血小板聚集及活化，减少心源性死亡、药物支架内再狭窄等不良心血管事件发生[19]。他汀类药物、质子泵抑制药、钙离子通道阻滞药物等均可竞争性抑制CYP酶系介导的代谢途径，降低氯吡格雷有效活性产物的合成及释放，进而影响氯吡格雷抑制血小板聚集及活化，增加氯吡格雷抵抗的风险。因此建议临床采用替格瑞洛、普拉格雷等药物替代氯吡格雷[20]，减少药物相互作用引起的氯吡格雷抵抗。

本研究构建CD62P、PAC-1的综合预测模型，结果显示该模型灵敏度为92.66%，特异度为81.71%，AUC为0.847，均高于单一指标检测。表明多因素综合预测模型具有较好的预测效能，可能是Logistic回归分析可校正各协变量的混杂因素，量化CD62P、PAC-1的贡献度，使模型的ROC曲线呈现弧形，提高了ROC曲线的光滑度和预测效能。本研究将Logit(P)进行公式等价变化得到个体预测概率方程[21-22]，将病人检测的CD62P、PAC-1代入方程即可得到概率P，判断P与多因素综合预测模型的临界值之间大小，即早期发现可能发生氯吡格雷抵抗病人，进而采取增加氯吡格雷药物剂量、更换新型P2Y12受体拮抗药、控制血糖血压等方式，降低氯吡格雷抵抗的发生风险。这种多因素综合构建的预测模型是基于急性冠脉综合征病人的临床指标，符合循证医学思维，符合临床实际的预测方法。

综上所述，CD62P、PAC-1是老年急性冠脉综合征病人行PCI术后发生氯吡格雷抵抗的独立危险因素，并可预测病人发生氯吡格雷抵抗，但构建综合预测模型的预测价值较高。