决渎汤合真武汤治疗阳虚水泛型慢性心肾综合征的疗效观察

郭 鸿，孙 茹

肾脏慢性功能障碍导致心脏慢性功能损害称为Ⅳ型心肾综合征，即慢性心肾综合征[1]，临床常表现为气喘、乏力和水肿等症状，部分病人存在进行性肾功能恶化。治疗上通过减轻容量负荷，改善心脏功能，减缓肾功能恶化，缓解疾病进展，降低死亡率。由于病人肾功能不全，选药受限，影响疗效。中医学认为本病病机以心肾失交、水火不济为根本[2]，治宜交通心肾。本研究观察决渎汤合真武汤治疗阳虚水泛型慢性心肾综合征的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月—2019年9月我院收治的阳虚水泛型慢性心肾综合征病人40例，随机分为治疗组和对照组，各20例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。本研究获得我院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 西医诊断符合《慢性肾脏病KDIGO2012指南》《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中相关诊断标准，美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级[3]；中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[4]的相关标准，阳虚水泛型：主症为心悸、气喘、面肢浮肿、少尿、肢冷畏寒、咯泡沫痰，次症为口唇青紫、咳嗽、乏力、舌苔白、脉沉细；病人依从性好；无本研究方案禁忌证，且病人与家属均知情同意。

1.2.2 排除标准 急性心血管疾病；内分泌、心律失常及其他影响心功能的疾病；合并严重脏器器质性疾病；精神障碍；近期参与过其他研究；对本研究药物过敏。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 卧床休息、低盐优质蛋白低嘌呤饮食，控制血压、血糖，予以口服呋塞米片(天津力生制药股份有限公司生产，批准文号：国药准字H1202016，规格：每片20 mg)，每次40 mg，每日1次或2次；酒石酸美托洛尔片[阿斯利康药业(中国)有限公司生产，批准文号：国药准字H32025391，规格：每片25 mg]，每次12.5～25.0 mg，每日2次；单硝酸异山梨酯片(鲁南贝特制药有限公司生产，批准文号：国药准字H10940039，规格：每片20 mg)，每次20 mg，每日2次。连续用药4周。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上辅以决渎汤合真武汤颗粒配方治疗。由我院颗粒药方提供，方剂组成：黄芪30 g，广郁金10 g，银花30 g，丝瓜络30 g，车前子30 g，白茅根30 g，制附子9 g，生姜9 g，白芍15 g，茯苓15 g，白术15 g。开水冲100 mL，每日1剂，早晚分服。连续用药4周。

1.4 观察指标 ①B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。抽取清晨空腹静脉血5 mL，以2 000 r/min离心5 min后测定BNP，采用化学发光法检测，实验仪器为西门子ADVIA Centaur CP全自动免疫分析仪；两组治疗前后采用GE Loge9型(美国通用电气公司生产)彩超仪测定LVEF，检查方法：将探头置于病人胸骨左缘第3肋、第4肋间，涂耦合剂后于心底-心尖部定点予以弧形扫查，检测3个心动周期，取平均值。②血清肌酐(serum creatinine，Scr)和血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)。两组治疗前后抽取清晨空腹静脉血5 mL，以2 000 r/min离心5 min后采集血浆，采用全自动生化分析仪(贝克曼库尔AU5800)检测。③中医证候积分[4]，主症轻度、中度、重度分别计2分、4分、6分；次症轻度、中度、重度分别计1分、2分、3分。

1.5 疗效评定标准 显效：病人气促、心悸缓解，纳眠质量良好，水肿消退；有效：病人气促、心悸、纳眠质量、水肿等较治疗前改善；无效：病人活动后仍觉气促、心悸，浮肿、纳眠情况均未改善。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为95.0%，对照组为65.0%，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.625，P=0.018)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗前，两组中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组中医证候积分均低于治疗前(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 单位：分

2.3 两组治疗前后BNP、LVEF比较 治疗前，两组BNP、LVEF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组BNP低于治疗前(P<0.05)，LVEF高于治疗前(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后BNP、LVEF比较(±s)

2.4 两组治疗前后BUN、Scr比较 治疗前，两组治疗前BUN、Scr水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组BUN、Scr均较治疗前下降(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后BUN、Scr比较(±s)

3 讨 论

慢性肾脏病具有发病隐匿的特点，受各种因素影响，大众知晓率普遍偏低，发现时部分病人已出现肾病综合征、肾功能不全，且该病预后较差，社会医疗负担较重。一项针对我国18岁以上人群的调查显示，慢性肾脏病患病率为10.8%[5]。2017年，全球120万例病人因慢性肾脏病死亡，较1990年增加了41.5%，预计到2040年，因慢性肾脏病死亡可能增加至220万～400万人[6]，严重威胁人类健康。慢性肾脏病为慢性进展性疾病，随着疾病进展出现肾小球滤过率渐进性降低，导致体内容量负荷增加，炎症物质在体内进一步蓄积，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度激活，并出现矿物质骨代谢异常等，上述多因素共同作用损伤心肌，最终导致心肌肥厚和纤维化[7]。慢性肾脏病病人冠状动脉疾病、左心室肥厚、慢性心力衰竭和脑卒中发病率远高于健康同龄人[8-9]。心血管疾病是影响慢性肾脏病进展和预后的主要危险因素之一，有研究表明，肾小球滤过率(GFR)<60 mL/(min·1.73 m2)时，未进展至终末期肾病的慢性肾脏病病人因心脑血管疾病而死亡[10]，而维持性血液透析病人中约42.35%死于心血管疾病[11]。心血管疾病已成为慢性肾脏病病人死亡的主要原因[12]。治疗方面以改善心脏功能、减缓肾功能恶化为主，西医治疗的常用药物包括利尿剂、RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类药物及血液透析、腹膜透析等。慢性肾脏病病人出现肾功能不全时，使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂等药物时，可出现肾功能渐进性恶化及高钾血症等副作用，治疗受限，故而需积极寻找有效、副作用小的临床药物。

中医药流传至今的经典方剂及名老中医的效验药方经过实践检验，疗效确切，故需从中积极挖掘、整理，以期较好地服务于临床治疗。中医学无“慢性肾脏病”病名，亦无“肾心综合征”病名，根据临床表现分属“喘证”“水肿”“心悸”等，但由于慢性肾脏病病程较长，发病过程中病机复杂多变，分属各病均无法全面概括本病病机，故诸多医家通过临床实践总结本病病机特点总属本虚标实，肺脾肾三脏虚损为本，又因外感风、寒、湿、热邪而发病，发病过程中又形成水湿、湿热、浊毒、血瘀等标实的病理产物，促使疾病反复发作，迁延不愈。随着疾病进展，病变后期出现肾阳虚衰，水液不得温化，上凌于心，使心肾失交、水火不济，出现气喘、水肿、少尿甚或无尿等肾心综合征的证候。本研究基于中医学“心肾相交”理论，通过“心肾同治”，观察决渎汤合真武汤联合常规西药治疗慢性心肾综合征属阳虚水泛型的临床疗效。

决渎汤是山西名医刘绍武创立的利水方，方中黄芪健脾补气强心，郁金行气活血，金银花、丝瓜络相配，清热利湿、宣通经络，车前子、白茅根加强利水之效。黄芪具有调节免疫及抗炎作用，可延缓肾脏纤维化。郁金可降低红细胞聚集性，提高红细胞抗氧化免疫黏附能力，抑制肾小球血栓形成。车前子多糖能降低肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β表达，改善肾小球滤过功能，减少尿蛋白。真武汤出自《伤寒论》，主要治疗阳虚水泛病证，方中附子辛热，可温肾阳，使水有所主，心火得制；茯苓淡渗利水；白术健脾燥湿；生姜可温散水邪；白芍敛阴活血，利小便，同时制姜附干燥之性，其散寒而不伤阴。诸药合用共奏温阳利水之效。动物研究表明，真武汤可上调水通道蛋白1(AQP1)、水通道蛋白2(AQP2)在肾组织的表达水平[13]，抑制肾组织炎性因子表达，调节高迁移率族蛋白1/自噬相关蛋白Beclin-1信号通路[14]，具有利尿、肾脏保护作用，通过降低心肌BNP含量，提高LC3、ATG5、Beclin1含量，改善心脏能量代谢，保护心肌细胞[15]。两方合用，使心肾互济，气充、水利，则肿自消，症状自除。本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗后中医证候积分均高于对照组(P<0.05)，提示决渎汤合真武汤可显著改善病人气喘、乏力、浮肿等症状。LVEF、BNP是评估心功能的重要指标，通过比较治疗前后LVEF及BNP表达，结果提示决渎汤合真武汤能显著改善病人心功能(P<0.05)。通过比较治疗前后BUN、Scr，结果提示决渎汤合真武汤可改善病人肾功能(P<0.05)，一定程度缓解疾病进展。

综上所述，决渎汤合真武汤联合常规西医治疗慢性心肾综合征可缓解病人临床症状，同时改善心功能和肾功能，具有较好的临床疗效。