内镜黏膜下剥离术治疗患者术中并发出血的相关危险因素分析

张荣刚，王香梅，周薇，朱虹，张东卫，熊鹰*

（深圳市龙华区中心医院1消化内科，2烧伤整形科，广东 深圳 518110)

早期胃癌的癌组织位于胃黏膜层、黏膜下层，无论患者是否存在淋巴结转移或病灶大小，均可实施外科根治术治疗，预后较好［1-2］。常规开腹手术肿瘤清除率高且可清扫淋巴结，但存在切除范围大、并发症多、恢复慢等不足。内镜黏膜下剥离术（ESD)能够一次性完整切除肿瘤，不会受到病变大小限制，逐渐被应用于早期胃癌的治疗［3］。但随着临床治疗中ESD的适应证获得放宽，术中并发出血比例也不断提高，不仅会影响患者的早期康复，还会对ESD普及造成一定影响。本研究回顾性分析2018年3月至2020年3月在我院行ESD治疗的87例早期胃癌患者的临床资料，分析术中并发出血的相关危险因素，为临床制定预防措施提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年3月至2020年3月在我院行ESD治疗的87例早期胃癌患者的临床资料。纳入标准：①临床资料完整；②经超声胃镜检查确诊为早期胃癌；③凝血功能正常；④无淋巴结转移。排除标准：①凝血机制障碍者；②合并血液系统疾病者；③存在淋巴管侵犯或血管、淋巴结转移者；④合并呼吸衰竭、肾功能衰竭、心脏疾病、肝功能不全等其他严重疾病者；⑤癌组织浸润肌层者；⑥自身免疫系统疾病者；⑦合并其他恶性肿瘤、精神疾病者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法经医院病历系统收集、整理入组患者的资料，包括年龄、性别、活检次数、病变最大直径、病变部位、手术时间、合并溃疡与否、术中并发出血与否等，分析ESD治疗患者术中并发出血的相关危险因素。

1.3 统计学处理应用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%)表示，采用χ2检验；多因素分析使用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ESD治疗患者术中并发出血情况87例ESD治疗患者术中并发出血25例（28.74%)。

2.2 ESD治疗患者术中并发出血的单因素分析单因素分析显示，病变最大直径、病变部位、手术时间、合并溃疡与ESD治疗患者术中并发出血有关（P＜0.05)；年龄、性别、活检次数与ESD治疗患者术中并发出血无关（P＞0.05)。见表1。

表1 ESD治疗患者术中并发出血的单因素分析［±s，n（%）］

表1 ESD治疗患者术中并发出血的单因素分析［±s，n（%）］

因素 术中并发出血 t/χ2 P是（n=25) 否（n=62)年龄（岁） 49.02±11.35 50.10±9.28 0.460 0.647性别 0.838 0.360男14（56.00) 28（45.16)女11（44.00) 34（54.84)活检次数 0.027 0.869＞2次 3（12.00) 5（8.06)≤2次 22（88.00) 57（91.94)病变最大直径 4.218 0.040＞5cm 14（56.00) 20（32.26)≤5cm 11（44.00) 42（67.74)病变部位 46.817 0.000胃体 5（20.00) 20（32.26)贲门-胃底 18（72.00) 7（11.29)胃窦 2（8.00) 35（56.45)手术时间 6.797 0.009＞90min 16（64.00) 22（35.48)≤90min 9（36.00) 40（64.52)合并溃疡 9.579 0.002是12（48.00) 10（16.13)否13（52.00) 52（83.87)

2.3 ESD治疗患者术中并发出血的多因素分析多因素分析显示，病变最大直径＞5 cm、病变部位（贲门-胃底部)、手术时间＞90 min、合并溃疡是ESD治疗患者术中并发出血的危险因素（P＜0.05)。见表2。

3 讨论

胃癌的发生与遗传、宿主个体以及食品中含有大量真菌毒素、亚硝酸盐等致癌物关系密切，若早期不给予患者正确、有效的治疗措施干预，随着病情发展可威胁生命安全［4-5］。早期胃癌行手术治疗预后较好，5年生存率超过90%。ESD是基于内镜黏膜切除术发展而来的新型治疗措施，采用特殊电刀分离黏膜层与固有层间组织，完整剥离黏膜下层与病变黏膜，一次性切除病变组织，切除范围更广、更深，一般不会发生病灶残留，具有创伤小、操作时间短、费用低廉、恢复快等优点，逐渐被应用于早期胃癌治疗。

术中出血是ESD治疗过程中出现的主要并发症，临床多使用热活检钳配合电凝、透明帽、止血夹等方式减少或预防其发生。但受病变部位、手术操作等因素影响，仍有不少患者术中并发出血。了解、掌握ESD治疗患者术中并发出血的危险因素，可帮助临床制定相应的防治措施，降低术中出血发生率。本研究结果显示，病变最大直径＞5 cm、病变部位（贲门-胃底部)、手术时间＞90 min、合并溃疡是ESD治疗患者术中并发出血的危险因素。分析原因如下：①病变直径大者手术切除范围较大，机体创伤较大，会增加术中出血量。②贲门-胃底部位与食管-胃连接处黏膜下血管结构丰富，缺少浆膜层，肌层薄弱，同时受到管腔生理性蠕动、解剖结构和心跳、呼吸等影响，会减小手术操作空间，视野受限，术中需内镜反转操作，增加手术操作难度，进而延长手术操作时间，增加术中血管和组织损伤风险，易引起术中出血［6］。③手术时间长者机体遭受的创伤相对较大，可促进大量炎性因子释放，进而抑制凝血因子，且随着时间延长会不断增加炎性介质含量，促进血管扩张，增加术中出血风险［7］。④溃疡一般发生于胃底、胃体上段等胃酸分泌相对较少的区域，可深至固有肌层，增加术中切除范围，可能会损伤周围血管和组织，增加术中出血的可能性。

综上所述，病变最大直径＞5 cm、病变部位（贲门-胃底部)、手术时间＞90 min、合并溃疡是ESD治疗患者术中并发出血的危险因素，临床需加以防治。