改良垂直刃超薄劈核刀与超声乳化劈核对白内障超声乳化的影响

吴春，林雨

(钦州市第一人民医院眼科，广西 钦州 535099)

白内障是全球发病率最高的致盲性眼病，临床治疗通常采用超声乳化手术治疗[1]，其中晶状体劈核是手术最重要的环节，需要在尽量不损伤眼内组织的情况下将晶状体核全部取出[2]，以便于后续植入人工晶状体。超声乳化劈核常用于拦截劈核，劈核前需使用超声乳化头在晶体核上刻槽，并将其一分为二。传统劈核工具受针头结构限制，作左右切割时刀刃方向面积小，向前切入时由于面积和阻力均较大进而导致难以深切，而左右分开时由于面积过小推力不足会造成劈开困难，尤其是对于硬度较高的四、五级晶状体核，劈核难度极大，所需时间长，且极易使劈核不彻底，劈核成功率较低，增加囊袋和悬韧带的受压情况，术后并发症发生率较高[3]。改良的垂直刃超薄劈核刀小巧、锋利，刀刃处前倾角和高度设计较合理，便于对各种级别的晶状体核进行劈核。本研究拟对比分析改良超薄劈核刀和超声乳化劈核对白内障超声乳化手术的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月至2020年11月于钦州市第一人民医院接受治疗的110例接受白内障劈核手术的患者，按照手术器械不同分为A组和B组，每组各55例。A组患者中男性29例，女性26例；年龄59～81岁，平均(70.26±6.49)岁；单眼患者22例，双眼患者17例，患眼56眼；根据Emery-little晶状体核硬度分级[4]，三级核以下患眼37眼，四级、五级核患眼19眼。B组患者中，男性30例，女性25例；年龄58～80岁，平均(69.58±6.47)岁；单眼患者18例，双眼患者21例，患眼60眼；三级核以下患眼39眼，四级、五级核患眼21眼。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合临床老年性白内障诊断[5]；(2)经检查需要进行超声乳化手术治疗者；(3)所有患者及家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并高度近视眼底病变、青光眼等其他眼部疾病者；(2)存在既往内眼手术史、外伤史等；(3)外伤性、先天性白内障者；(4)依从性较差，无法配合研究检查者。

1.2 仪器材料

传统预劈核工具——撕囊针特点：刀刃一律为水平状，向前推进时为一个倒三角小平面，面积较大，向左右分开时为刀刃方向，面积较小。

改良预劈核刀：垂直刃超薄劈核刀特点，刀刃开角约5°，与吉利刀片的开角类似，前倾角较合理，刀刃与连杆部分的夹角为120°，刀刃与晶体前后径的垂直方向呈30°前倾角，可引导刀刃尖在向前推切时不断向深部移动。见图1。

1.3 方法

所有患者均接受白内障超声乳化手术治疗，手术均由同一医生独立完成。超声乳化均采用线性模式，设置40%能量、40 mL/min流速、负压300 mmHg，使用丙美卡因进行表面麻醉，于透明角膜上做2.2 mm主切口，1.2 mm辅助切口，注射医用透明质酸钠凝胶至前房内，环形撕囊，水分离后进行劈核操作。

A组患眼使用改良垂直刃超薄劈核刀进行预劈核，先使用劈核钩钩住一侧晶体赤道部，劈核刀切入对侧晶体，使用机械压力将晶体分为两部分，然后旋转核90°，重复上述步骤将核分为四部分。B组患眼使用超声乳化拦截劈核技术进行劈核，使用超乳头在晶状体核进行刻槽，将其一分为二，之后对半块进行劈核，将晶状体核分成小块后，使用常规超声吸出碎核，吸出皮质，植入人工晶体，吸出医用透明质酸钠后水密闭合切口，术后给予适当消炎药物以避免感染。

1.4 指标检测方法

使用角膜内皮细胞仪于术前和术后3个月检测角膜内皮细胞(corneal endothelial cell，CEC)，记录数量和丢失率；使用标准对数视力表检查最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，使用小数记录法标记数据。

1.5 观察指标

比较两组患眼劈核成功率、超声乳化时间(ultrasonic time，UST)、超声乳化消耗能量(color doppler energy，CDE)；比较术前和术后3个月患眼BCVA、CEC情况(计数、丢失率)；比较术后1个月内两组患眼并发症发生率(角膜内皮水肿、囊破裂、晶体脱位)。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 劈核成功率、UST、CDE比较

A组患眼劈核成功率高于B组患眼(P<0.05)，B组患眼中14眼四、五级晶状体核劈核未成功，根据具体情况选择扩大切口囊外摘除等补救方式进行处理。A组患眼UST和CDE均低于B组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患眼劈核成功率、UST、CDE比较

2.2 BCVA、CEC情况比较

术后3个月，两组患者患眼BCVA较治疗前均升高，且A组高于B组(P<0.05)；两组患眼CEC计数均降低，但A组患眼CEC计数高于同期B组，CEC丢失率低于同期B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后BCVA、CEC情况比较

2.3 并发症发生率比较

术后1个月内A组患眼角膜内皮水肿、囊破裂、晶体脱位发生率均低于B组患眼(P<0.05)。见表3。

表3 两组患眼并发症发生率比较 [ n(%)]

3 讨论

超声乳化联合人工晶状体植入是临床手术治疗白内障的首选方式，手术操作存在一定难度，需要选择合适器械预先将晶状体核分为小块，便于超声吸出，减少UST和CDE，同时减少眼内组织损伤[6]，常规劈核器材体积较大且锋利程度不够，劈核难度较大，且对于四、五级晶状体核劈核成功率较三级以下明显降低，因此对劈核技术予以改进必要性较大。

与传统劈核工具相比，改良的垂直刃超蒲劈核刀具有以下优点：(1)刚柔适度，小巧且经久耐用。(2)刀刃开角(刀刃两个平面的夾角)只有5°左右，与吉利刀片的开角类似，结构超薄但锋利，向前划切晶体时阻力比其他产品小，易于切入晶体且使晶体不易受力移动，术式精准且安全。(3)刀刃前倾角设计较合理，刀刃与连杆部分的夹角约为120°，刀刃与晶体前后径的垂直方向仍余有30°前倾角，可引导刀刃尖在向前推切时不断向深部移行，极易作深切，利于后续左右劈开核体。(4)刀刃高度设计较合理(1.6 mm)，对于1、2、3级核可直接向核心推进达一定深度后再左右劈核。而对于较硬的4、5级核亦可通过两次深切而分核，即分别作两次深度约为1.6 mm的切口，以得到总深度约3 mm的切口，再左右劈核。

拦截劈核技术将超声乳化针头埋入晶状体核内，利用劈核钩和针头相对运动将核进行切分，但对于三级以上硬核的效果不是特别理想[7-8]，仍需消耗较多时间和能量。本研究显示，A组患眼劈核成功率高于B组患眼，而UST和CDE均低于B组，说明改良垂直刃超薄劈核刀的劈核成功率较大，便于超声乳化吸出晶状体核。究其原因可能为：使用改良垂直超薄劈核刀进行预劈核是在囊袋内完成劈核，可较彻底地将晶状体核分为4部分，小块晶状体核便于超声乳化吸出，减少UST和CDE，降低切口处的热量损伤和机械损伤，提高手术成功率[9-10]。

传统拦截劈核是在超声乳化和负压下进行，超声能量释放、术中及术后角膜和虹膜损伤率均增加[11-12]。改良垂直刃超薄劈核刀则简便易操作，可减少前房内操作，避免长时间超声乳化对眼内组织的损伤[13]。本研究中，术后3个月两组患者BCVA较手术前升高，CEC计数降低，且A组患眼BCVA、CEC计数高于B组，CEC丢失率低于B组；术后1个月A组患眼各类并发症发生率均低于B组患眼，说明改良垂直刃超薄劈核刀对CEC细胞损伤较少，且可降低术后并发症的发生率。究其原因可能在于：人类CEC在成年后不再进行再生补偿，UST越长，CDE越多，对CEC损伤越严重，改良垂直刃超薄劈核刀UST短、CDE少，可减少对CEC的损伤[14]，有利于术后视力恢复；且由于改良垂直刃超薄劈核刀具有良好的锋利度和操作角度，便于劈核，减少对眼内组织损伤，且劈核形状规整，便于彻底吸出，有利于后续晶体植入，因此白内障患者术后视力恢复较理想。

综上所述，改良垂直刃超薄劈核刀用于白内障患者超声乳化手术预劈核可提高劈核成功率，减少超声乳化手术所需时间和能量，降低患眼角膜损伤和并发症风险，促进患者术后视力恢复，改善预后。