常规超声、超声造影及剪切波弹性成像联合临床指标诊断前列腺癌的价值

刘培志 刘水澎 龚 娥 劳双丽 杨丽莹 张树华

前列腺癌是老年男性最常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，早期发现是改善预后的关键［1］。目前临床诊断前列腺癌的方法主要有血清前列腺特异抗原（PSA）、MRI、经直肠超声引导下穿刺活检等［2-3］，应用最广泛的是经直肠超声引导下穿刺活检，但该方法有创，且临床为避免漏诊往往会采取饱和穿刺，增加了并发症的发生率。本研究通过常规超声、超声造影及剪切波弹性成像联合临床指标建立预测模型，旨在探讨其对前列腺癌的诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2019 年1 月至2020 年8 月我院拟行前列腺病灶切除术的患者175 例，年龄51~76 岁，平均（68.7±6.0）岁。纳入标准：①超声检查发现可疑前列腺病灶；②能配合完成各项检查者。排除标准：①临床资料不完整及图像不清晰者；②有其他基础疾病无法配合完成检查者；③有手术禁忌症及造影剂过敏者；④前列腺单纯囊性病变者。其中恶性组98 例，良性组87 例。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器：剪切波弹性成像使用法国声科Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头，频率3~12 MHz。超声造影使用西门子Acuson S 2000 彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头，频率3~12 MHz。

2.超声检查：患者取左侧卧位，常规超声测量病灶大小，观察病灶成分、边缘情况、内部回声、局灶强回声、血流分布情况，计算前列腺体积。然后切换至弹性成像模式，选取病灶最大切面进行测量，观察病灶及周边组织的硬度，应用Q-Box 软件测量目标区域最硬处及周边组织的弹性模量最大值（Emax）、平均值（Emean）、标准差（Esd）。超声造影选取血流最丰富的病灶切面，用5.0 ml 生理盐水将造影剂SonoVue（意大利博莱科公司）配制成微泡混悬液，抽取2.5 ml经肘正中静脉团注，随后注入5.0 ml 生理盐水冲管，动态观察超声造影情况并记录3 min，测量增强强度（SI）、达峰时间（TTP）、时间-强度曲线下面积。所有参数均重复测量3 次，取平均值。由2 名经验丰富的高年资超声医师在不知病理结果的情况下进行图像分析，意见不一致时与第三位高年资医师协商解决。

3.临床指标检测：采用放射免疫分析法测量PSA，试剂盒使用雅培爱尔兰公司生产的PSA 检测试剂盒，所有操作严格按照说明书进行。

4.血流分型标准［4］：0 型，无血流信号；Ⅰ型，仅周边探及血流信号；Ⅱa 型，周边混合血流信号多于内部；Ⅱb 型，内部混合血流信号多于周边；Ⅲ型，仅内部血流信号。

三、统计学处理

应用SPSS 21.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，行独立样本t检验，非正态分布的计量资料以中位数（四分位距）表示，行秩和检验；计数资料以例或率表示，行χ2检验。应用Logistic回归分析对各超声检查参数行单因素及多因素分析，先建立不同超声技术诊断前列腺癌的回归模型A，在此模型的基础上联合临床指标建立诊断前列腺癌的回归模型B。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析模型A、模型B、临床指标对前列腺癌的诊断效能，曲线下面积（AUC）比较行Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组临床指标比较

两组年龄、PSA 比较差异均有统计学意义（均P<0.05），其余临床指标比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组临床资料比较

二、两组超声检查结果比较

常规超声检查显示，两组内部回声、边缘情况比较差异均有统计学意义（均P<0.05），成分、局灶强回声及血流分布情况比较差异均无统计学意义。弹性成像检查显示，两组Emax 和Esd 比较差异均有统计学意义（均P<0.05），Emean 比较差异无统计学意义。超声造影检查显示，两组SI、TTP 及时间-强度曲线下面积比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2 和图1，2。

图1 两组剪切波弹性成像图

表2 两组超声检查结果比较

图2 超声造影示前列腺癌病灶与周边组织边界较清晰，呈不均匀高增强，SI 为17.56 dB，TTP为17.1 s，时间-强度曲线下面积为893.21 dB·s

三、Logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素 Logistic 回归分析，结果显示 Emax、SI、TTP 差异均有统计学意义（均P<0.05），建立模型A 的回归方程：Y（P）=-11.928+0.026Emax+0.822SI-0.169TTP。见表3。将模型A 与各临床指标进行多因素Logistic 回归分析，结果显示年龄、PSA、fPSA 及模型A 差异均有统计学意义（均P<0.05），进一步纳入多因素Logistic回归分析，结果显示年龄、PSA 及模型A 差异均有统计学意义（均P<0.05），建立模型B 的回归方程：Y（P）=-16.396+0.183 年龄+0.061PSA+3.350 模型 A。见表 4。

表3 超声指标的多因素Logistic回归分析

表4 超声指标联合临床指标的多因素Logistic回归分析

四、ROC曲线分析

模型A、模型B、年龄及PSA 诊断前列腺癌的ROC 曲线分析见表5 和图3。模型B 诊断前列腺癌的曲线下面积高于其余指标，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

图3 模型A、模型B、年龄及PSA诊断前列腺癌的ROC曲线图

表5 各指标诊断前列腺癌的ROC曲线分析

讨 论

目前，超声是临床诊断前列腺疾病的首选方法，常规超声作为普查手段可用于前列腺病变的筛查，但前列腺良恶性病灶超声图像复杂，可能存在部分重叠，故有一定局限性。剪切波弹性成像能够对腺体组织的硬度进行定量分析，根据不同弹性值来确定病灶的良恶性。超声造影能实时、动态地观察病灶内部低速血流灌注情况，清楚显示癌灶内部的新生血管网，进行定性和定量分析。研究［5］表明随着年龄的增长，前列腺癌的恶性程度也会增高；血清PSA 是检测前列腺癌的重要肿瘤标记物，临床已广泛应用［6］。本研究通过常规超声、超声造影及剪切波弹性成像联合临床指标建立预测模型，旨在探讨其对前列腺癌的诊断价值。

本研究常规超声检查显示两组内部回声、边缘情况比较差异均有统计学意义（均P<0.05），剪切波弹性成像检查显示两组Emax和Esd比较差异均有统计学意义（均P<0.05），超声造影检查显示两组SI、TTP及时间-强度曲线下面积比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。将上述指标纳入多因素Logistic回归分析，建立模型A，发现其诊断前列腺癌的曲线下面积为0.744。分析原因可能是前列腺癌病灶常规超声表现并不典型，且弹性成像模式下病灶内部或周边见钙化也可能影响检查结果。另外，造影目标区域的选择主观性较强也会影响最终的诊断效能［6］。

本研究两组年龄和PSA 比较差异均有统计学意义（均P<0.05），其诊断前列腺癌的曲线下面积分别为0.730 和0.853，表明PSA 对前列腺癌有一定的诊断价值，与文献［7］报道一致。但随着年龄的增长，PSA水平也逐渐上升，由于影响患者PSA 水平的因素过多，导致其敏感性低而特异性较高，故仅依赖PSA 水平仍难以做出准确诊断［8］。基于此，本研究进一步将模型A 与年龄、PSA 纳入多因素Logistic 回归分析，建立模型B，发现模型B 诊断前列腺癌的曲线下面积为0.902，优于模型A，差异有统计学意义（P<0.05）。模型B 诊断前列腺癌的敏感性91.1%、特异性70.0%、阳性预测值77.4%、阴性预测值87.1%，模型A 的诊断敏感性91.6%，特异性49.5%，阳性预测值67.2%，阴性预测值84.3%。模型B 的诊断敏感性略低于模型A，差异无统计学意义；但特异性、阳性预测值、阴性预测值均高于模型A,差异均有统计学意义（均P<0.05）。分析原因可能为超声影像对前列腺癌有一定的检出率，故模型A、B 的诊断敏感性相似，由于模型B 结合了临床指标，故诊断特异性、阳性预测值、阴性预测值均高于模型A，表明模型B 对前列腺癌的诊断效能更高。

综上所述，常规超声、超声造影及剪切波弹性成像联合临床指标能有效诊断前列腺癌，对临床有一定指导意义。但本研究样本量较小，未对不同年龄分组进一步研究，且在选择感兴趣区域时人为干预过多，可重复性一般，今后应针对上述不足进一步分析。