超声弹性成像联合细针穿刺细胞学检查诊断桥本氏甲状腺炎背景下结节良恶性的价值

李小利 周钟力 陈欣欣 赵智林

桥本氏甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是自身免疫性甲状腺疾病，可引发甲状腺功能减退。甲状腺结节是甲状腺内细胞异常增生并形成不同于正常甲状腺组织的肿块。由于HT 背景下的甲状腺结节临床症状多样、声像学表现复杂，导致其定性诊断有一定困难［1］。超声是筛查甲状腺结节的常用手段，超声弹性成像（ultrasonic elastography，UE）能降低操作者主观因素的影响［2］，但不同背景下的结节组织硬度不同，因此，有必要探讨UE 诊断HT 背景下结节良恶性的价值。细针穿刺细胞学（fine needle aspiration cytology，FNAC）检查为评价甲状腺结节的性质提供了参考信息，但仍有部分病例呈不确定性结果。本研究旨在探讨UE 联合FNAC 鉴别诊断HT 背景下甲状腺结节良恶性的临床应用价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2019 年1 月至2020 年10 月我院经手术病理证实的124 例 HT 背景下甲状腺结节患者，男 68 例，女 56 例，年龄 18~73 岁，平均（43.72±14.37）岁，结节直径0.4~3.8 cm，平均（1.66±0.68）cm，病程3个月~6年，平均（1.92±0.73）年。良性结节66例（良性组），其中结节性甲状腺肿22 例，良性滤泡性结节17 例，桥本结节27 例；恶性结节58例（恶性组），均为乳头状癌。纳入标准：①临床检查资料完整，且经手术病理证实；②均接受FNAC、UE 检查，且两种检查间隔时间<7 d；③均为单发。排除标准：①合并其他类型肿瘤、糖尿病、垂体瘤等疾病；②甲状腺结节复发患者，或检查前已接受内分泌、手术治疗；③妊娠期或哺乳期女性；④既往有头颈部手术史或放射治疗史；⑤精神疾病患者或未能配合完成相关检查者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.UE 检查：使用西门子Acuson S 2000 彩色多普勒超声诊断仪，L12-5探头，频率4~15 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，常规记录结节边界、形态、内部回声、血流分级；然后切换为UE 模式，探头垂直于甲状腺结节、周围组织、甲状腺前胸锁乳突肌等处轻微施压并振动（压力指数3~4，避开颈总动脉和气管），取样框大于病灶范围，嘱患者间断屏气，选择最佳切面获取图像，回放图像勾画病灶与周围同水平正常甲状腺组织为感兴趣区，仪器自动计算应变率比值，重复测量两次取平均值。

2.FNAC 检查：使用西门子Sequoia 512 彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率7.5 MHz。于超声引导下行FNAC检查，常规超声扫查后使用21 G穿刺针经皮快速刺入甲状腺结节，抽吸2~5 ml负压，穿刺2~3次见抽出组织后解除负压并拔针，吸出物均匀推开于载玻片后固定并送检。压迫穿刺部位8~10 min，观察其未出血后结束操作。

3.诊断标准：①UE 评分使用5分法［3］。0分，囊性或以囊性为主的结节，蓝绿红色相间；1分，结节及周围组织呈绿色；2分，结节绿色区域超过90%；3分，结节呈蓝绿相间，以蓝色为主，但蓝色区域不超过90%；4 分，结节蓝色区域超过90%。0~2 分判为良性病变，3~4 分判为恶性病变。②FNAC 使用Bethesda 报告系统分类［4］。Ⅰ类，取材不满意或无法诊断；Ⅱ类，良性；Ⅲ类，意义不明确；Ⅳ类，滤泡肿瘤或可疑滤泡肿瘤；Ⅴ类，可疑恶性肿瘤；Ⅵ类，恶性肿瘤。Ⅱ类判为良性，Ⅳ~Ⅵ类判为恶性。③两项或三项联合应用时采用并联原则，即其中一项为恶性即为恶性。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0 统计软件，计数资料以例或率表示，行χ2检验，等级资料行秩和检验。以病理结果为金标准，计算不同方法单独及联合应用对HT背景下结节良恶性的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、UE检查结果

良性组 UE 评分 0~2 分者 49 例，3~4 分者 17 例，恶性组 UE评分0~2 分者13 例，3~4 分者45 例；两组比较差异有统计学意义（Z=2.996，P<0.05）。见表1。良恶性组应变率比值分别为2.42±0.88 和3.68±1.22，差异有统计学意义（t=6.638，P=0.000）。见图1。

表1 两组UE评分比较 例

图1 两组UE检查图

二、FNAC检查结果

FNAC 检查显示，良性组Ⅱ类结节占比高于恶性组（81.82%vs.1.72%），恶性组Ⅵ类结节占比高于良性组（75.86%vs.1.52%），差异有统计学意义（Z=4.595，P<0.05）。见表2。

表2 HT背景下结节FNAC分类结果 例

三、各方法单独及联合应用的诊断价值

各方法单独及联合应用诊断HT 背景下甲状腺结节良恶性的情况见表3。各方法的诊断敏感性、特异性、阴性预测值及准确率比较差异均有统计学意义（χ2=67.340、14.892、42.714、16.802，P=0.000、0.011、0.000、0.005），阳性预测值比较差异无统计学意义。FNAC、FNAC+UE 评分、FNAC+应变率比值、FNAC+UE 评分+应变率比值的诊断敏感性、阴性预测值均高于UE 评分、应变率比值（均P<0.05），应变率比值的特异性均高于UE 评分、FNAC+应变率比值、FNAC+UE 评分+应变率比值（均P<0.05），FNAC、FNAC+应变率比值的诊断准确率均高于UE 评分（均P<0.05）。见表4。

表3 各方法单独及联合应用诊断HT背景下甲状腺结节良恶性的情况 例

表4 各方法单独及联合应用诊断HT背景下甲状腺结节良恶性的效能 %

讨 论

既往研究［5］显示，甲状腺恶性结节的超声特征主要表现为形态不规则、血流丰富、低回声等。但由于甲状腺良恶性结节声像图特征存在交叉，尤其是HT 背景下的甲状腺结节良恶性特征有部分重叠，故常规超声诊断效能有限［6］。UE能弥补常规超声的不足，通过彩色图像反映组织内部弹性模量的力学属性差异。FNAC 是鉴别甲状腺结节良恶性的重要手段，随着超声定位技术在FNAC 中的应用，减少了反复穿刺给患者带来的刺激和伤害。尽管FNAC 为术前鉴别HT 背景下甲状腺结节良恶性的有效手段，但部分标本不合格或意义不明确可能导致FNAC 单独诊断的效能较低［7］。基于此，本研究旨在探讨UE 联合FNAC 鉴别诊断HT 背景下甲状腺结节良恶性的临床应用价值。

本研究结果显示，恶性组UE评分高于良性组，差异有统计学意义（P<0.05），与既往研究［8］结果相似。分析原因为甲状腺恶性结节可能浸润周围组织且结合紧密，受到压力时形变程度较小。UE 可根据组织弹性系数计算应变率，应变率比值对甲状腺结节良恶性有一定的鉴别诊断能力，由于恶性组织可能浸润周围组织，因此应变率比值较高。本研究结果显示，恶性组应变率比值高于良性组，差异有统计学意义（P<0.05）,与既往研究［9］结果一致。此外，本研究结果显示，应变率比值鉴别诊断HT 背景下甲状腺结节良恶性的准确率略高于UE 评分（77.42% vs. 75.81%），分析原因可能是应变率比值避免了UE评分的主观性。

FNAC 属于细胞病理学诊断标准，其将标本分为良性、恶性及不确定性，Ⅰ类为取材失败，Ⅱ类为良性良性，Ⅲ类为不确定性，Ⅳ~Ⅵ类为恶性。研究［10］报道，FNAC 对 HT 背景下甲状腺结节具有较高的检出率。本研究结果显示，良性组Ⅱ类结节占比显著高于恶性组，恶性组Ⅵ类结节占比显著高于良性组，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究FNAC 漏诊恶性结节3 例，误诊12 例，良性结节中4 例样本为取材不满意或临床意义不明。分析原因为FNAC 诊断结果与操作/病理医师的经验密切相关，尤其是HT 自身病理学就表现为甲状腺滤泡上皮间大量淋巴细胞浸润（部分形成淋巴滤泡样结构），且血管形成、组织浸润等均会增加穿刺出血的几率，从而污染细胞涂片。

本研究进一步对各方法单独、两两联合及三者联合应用鉴别诊断HT 背景下甲状腺良恶性的价值进行分析，结果显示各方法的诊断敏感性、特异性、阴性预测值及准确率等比较差异均有统计学意义（P<0.05），其中FNAC+UE 评分或FNAC+应变率比值、FNAC+UE 评分+应变率比值的诊断敏感性、阴性预测值均高于UE评分、应变率比值（均P<0.05），FNAC+应变率比值的诊断准确率高于UE评分、应变率比值（均P<0.05），且FNAC+应变率比值的诊断准确率高达91.94%，表明FNAC 联合应变率比值能提升TN 鉴别效果。FNAC 联合超声可降低FNAC 取材不当及HT背景下细胞病理学改变所带来的漏诊、误诊。另外，考虑FNAC 存在穿刺风险，而超声具便捷、无创、重复性佳等优势，综合分析FNAC、UE 结果对HT 背景下甲状腺结节性质的评价或更具临床意义。

综上所述，UE、FNAC 对鉴别HT 背景下的甲状腺结节良恶性均有一定价值，且两者联合应用的效能更佳，有助于临床制定更精准的个体化治疗方案。但本研究仅分析了FNAC 和UE在HT 背景下甲状腺结节性质中的临床价值，对于其鉴别不伴HT 患者甲状腺结节良恶性的效果需进一步探讨；此外，本研究未对微小病灶进行分析，有待后续更为细致的分层研究。