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肺部超声诊断结缔组织病相关间质性肺疾病的Meta分析

2022-01-07龚海燕唐奭麒杨雅婷

临床超声医学杂志 2021年12期
关键词:扫查敏感性异质性

龚海燕 唐奭麒 杨雅婷 王 平

结缔组织病(connective tissue disease,CTD)是一种损害多器官、多系统的自身免疫性疾病,常累及肺部引起间质性肺疾病(interstitial lung disease,ILD),称为结缔组织病相关间质性肺疾病(CTD-ILD),病理改变为肺小叶间质渗出、纤维化、胸膜增厚等,临床症状主要为气短、干咳、呼吸困难等[1]。目前 CTD-ILD 最常用影像学检查方法为高分辨率CT,准确率超过94%[2],异常征象包括磨玻璃影、网状影或蜂窝影、胸膜不规则增厚或胸膜下结节等[3],但该方法费用高,有辐射损伤,不能床旁检查,重复性差,具有一定局限性。超声在肺部疾病中的应用日益广泛,具有无创、方便、价廉、重复性佳等优势,目前研究[4]表明肺部超声诊断CTD-ILD 的临床应用价值较高。本研究应用Meta 分析探讨肺部超声对CTD-ILD 的诊断价值,旨在为临床提供循证学依据。

资料与方法

一、文献检索

计算机检索 PubMed、Embase、Cochrane Library、CBM、CNKI 、维普和万方数据库,检索时间为建库至2020 年10 月1 日。检索语种为中文和英文,采用主题词与自由词相结合的方法,中文检索词为“超声”、“间质性肺疾病”或“肺间质疾病”;英文检索词为“interstitial lung disease”、“interstitial pneumonia”、“ultrasonography”、“ultrasoud”、“ultrasonic”。

二、文献纳入和排除标准

纳入标准:①研究目的为评价肺部超声对CTDILD 诊断价值的相关文献;②CTD-ILD 诊断金标准为高分辨率CT;③可直接或间接获取真阳性(true positive,TP)、假阳性(false positive,FP)、假阴性(false negative,FN)、真阴性(true negative,TN)等数据。排除标准:①综述、动物实验、会议摘要、病例报告等;②重复性研究;③无法获取全文及数据不完整的文献。

三、资料提取

由2 名研究者独立对文献进行评估和数据提取,提取信息包括文献基本特征(第一作者、发表年份、研究来源国家、样本量、患者性别和平均年龄、是否使用盲法、研究类型、超声扫查肋间隙数目、探头频率、肺部超声评价指标)、TP、FP、FN、TN。如有意见不同,则由第3人评估。

四、文献质量评估

使用QUADAS-2 评价量表对纳入文献质量进行评价,包括病例选择、待评价试验、金标准、病例流程和进展情况,评价为“是”、“否”、“不清楚”[5]。

五、统计学处理

应用 RevMan 5.2、Meta-Disc 1.4、Stata 12.0统计软件,计算敏感性对数与假阳性率对数的Spearman 相关系数,分析纳入文献间有无阈值效应产生的异质性;若存在阈值效应产生的异质性,绘制汇总受试者工作特征(SROC)曲线,计算SROC 曲线下面积(AUC)和Q*指数;若无阈值效应则合并效应量分析,采用I²值进行异质性检验,I²>50%、P<0.10 表明研究结果存在明显异质性,采用随机效应模型汇总;反之,则采用固定效应模型。对可能产生异质性的因素(探头频率、是否使用盲法、文献来源国家、超声扫查肋间隙数目)进行Meta 回归分析、亚组分析及敏感性分析,探索异质性来源。绘制Deek’s 漏斗图检测文献是否具有发表偏倚性。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、文献检索结果

初步检索文献3008 篇,通过逐层筛选,最终纳入11 篇文献[3,6-15],其中中文 3 篇,英文 8 篇,共 599 例患者。纳入文献质量评价见图1;基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 纳入文献质量评价

二、异质性分析

SROC 曲线显示各文献对应的点散在分布,非“肩臂”状;敏感性对数与假阳性率对数的Spearman 相关系数为0.396(P=0.228),提示不存在阈值效应。各项研究合并敏感性、合并特异性、合并阳性似然比、合并阴性似然比均存在明显异质性(I²=73.8%、83.9%、87.1%、64.0%,P=0.0000、0.0000、0.0000、0.0020),采用随机效应模型进行统计分析;合并诊断优势比不存在异质性(I²=0,P=0.4622),采用固定效应模型进行统计分析。

三、Meta分析结果

1.肺部超声诊断CTD-ILD的汇总森林图见图2~6。合并敏感性0.92(95%可信区间0.89~0.95),合并特异性0.73(95%可信区间0.67~0.78),合并阳性似然比4.31(95%可信区间2.39~7.77),合并阴性似然比0.08(95%可信区间0.04~0.18),合并诊断优势比53.11(95% 可信区间 27.39~102.97),SROC 曲线下面积0.9417,Q*指数为0.8796。见图7。

图2 肺部超声诊断CTD-ILD的合并敏感性

图3 肺部超声诊断CTD-ILD的合并特异性

图6 肺部超声诊断CTD-ILD的合并诊断优势比

图7 肺部超声诊断CTD-ILD的SROC曲线图

2.逐一剔除单个研究进行敏感性分析,然后重新进行 Meta 分析,当去除 Mohammadi 等[10]研究后,其敏感性由0.92 增加至0.96,I²值由73.8%降至43.0%,阴性似然比I²值由64.0%降至0,其余指标无明显变化。

3.结合纳入文献的基本特征,将超声扫查肋间隙数目(<50 个或≥50 个)、文献来源国家(中国/国外)、探头频率(低频/仅使用高频)、是否使用盲法(是/否/未提及)作为协变量进行回归分析,结果示P值均>0.05,表明上述变量均非异质性来源。见表2。

表2 Meta 回归分析

四、发表偏倚评价

Deek’s 漏斗图显示散点均匀分布于回归线两侧,纳入文献未见发表偏倚(P=0.55)。见图8。

图8 Deek’s漏斗图

讨 论

CTD 包括系统性硬化症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、皮肌炎等慢性全身性免疫系统疾病。CTD 损害的靶组织主要为血管和间质等结缔组织,由于肺含有较丰富的血管、胶原等结缔组织,因此常被累及引起间质性肺疾病,称为CTD-ILD。该病晚期会出现肺弥漫性纤维化,预后差,死亡率高,临床应早期发现并及时干预,延缓病情进展。肺穿刺活检被认为是诊断ILD 的金标准,但其具有创伤性,不宜作为常规检查方法。目前高分辨率CT是筛查CTDILD 的影像学金标准[16],但该方法价格高,具有辐射性,不能床旁检查,重复性差,临床应用受限。近年来,肺部超声因操作简便、无辐射、可重复性佳等优点,在肺炎、气胸、急性呼吸窘迫综合征等肺部疾病中应用广泛,且在急诊和危重症患者检查中也有优势[17]。Wang 等[18]研究表明肺部超声在 ILD 中具有较高价值,不仅能早期识别间质性改变,还能评估疾病的严重程度,其诊断效能与高分辨率CT高度一致。

本研究对国内外11 篇肺部超声诊断CTD-ILD 的文献进行Meta分析,共纳入599例患者,其中系统性红斑狼疮33例,类风湿关节炎173例,干燥综合征35例,系统性硬化症339 例,皮肌炎13 例,混合性结缔组织病6 例。结果显示本研究存在一定异质性,这主要是由非阈值效应引起的,故采用随机效应模型汇总分析,Meta 分析结果示肺部超声诊断CTD-ILD 的合并敏感性0.92,合并特异性0.73,合并阳性似然比4.31,合并阴性似然比0.08,合并诊断优势比53.11,SROC曲线下面积0.9417,Q*指数为0.8796。阳性似然比和阴性似然比是反映敏感性和特异性的效应指标,研究[19]表明当阳性似然比>10 时,提示该诊断方法有确诊的临床价值,即误诊率越低;阴性似然比<0.1,提示该诊断方法有排除诊断的作用,本研究阴性似然比为0.08,提示肺部超声排除CTD-ILD 的诊断效能较高。当诊断优势比>1 时,其比值越大表明诊断方法价值高,本研究合并诊断优势比为53.11,说明肺部超声诊断CTD-ILD的价值高。当AUC 越接近1,Q*指数越大,则表明该诊断方法的价值越高,本研究AUC 为0.9417,Q*指数为0.8796,表明肺部超声对CTD-ILD 具有较高的诊断效能,临床应用价值高。

本研究结果显示各研究间存在一定异质性,为探索异质性来源进一步行敏感性分析和回归分析。当去除 Mohammadi 等[10]研究后,其敏感性由 0.92 增加至0.96,I²值由73.8%降低至43.0%,阴性似然比I²值降至0,分析原因可能是其仅使用高频线阵探头扫查肺部的10 个肋间隙位点,影响了深部肺实质及肺部整体情况的观察,导致敏感性降低,漏诊率增加,从而引起方法学异质性。由于整体异质性并未消除,故进一步行回归分析探索异质性,发现超声扫查肋间隙数目、文献来源国家、探头频率、是否使用盲法均非异质性来源,本研究的异质性因素无法消除,一定程度上可能影响研究结论的可靠性,分析原因为:①各项研究纳入患者的疾病类型、严重程度、病程、年龄均不同;②研究使用的机器类型、扫查条件均不同;③检查者的经验及操作手法存在差异,可能存在一定的主观性。

Xie 等[20]应用 Meta 分析研究了简易肺部超声对CTD-ILD 的诊断价值,其仅纳入了肺部超声诊断指标为观察计数B 线的文献,虽然B 线是肺间质综合征的特征性改变,但其特异性不高,容易误诊。另外,正常人下肺野也会观察到少量B 线,且ILD 通常合并不规则胸膜线和胸膜下肺结节等,故不能单纯依据B 线数目来评估CTD-ILD 。本研究纳入文献观察指标包括B 线、胸膜下结节及异常胸膜线、肺滑动征等,能更加全面地评估CTD-ILD。

本研究的局限性:①纳入研究及样本量较少;②肺部超声检查易受操作者主观因素及经验影响;③各研究间存在一定异质性,未能消除异质性因素;④目前肺部超声诊断CTD-ILD 尚未制定统一的诊断标准,缺乏规范,今后仍需多中心、大样本研究进一步分析。

综上所述,肺部超声对CTD-ILD 具有较高的诊断价值,能为临床提供参考,有助于早期干预,改善患者预后。

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