交通伤后吉兰-巴雷综合征伤病关系鉴定1 例

陈婷

新疆恒正司法鉴定中心，新疆 乌鲁木齐830000

1 案 例

1.1 简要案情

王某，男，55 岁，某年10 月24 日驾驶小型轿车与一辆小型普通货车发生交通事故，致头颈部受伤。为正确处理此案，公安委托本中心对王某本次交通伤与吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）之间的伤病关系进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

某年10 月24 日王某因“车祸伤致头颈部疼痛1 h余”入某医院。查体：神清。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。头枕部头皮挫裂伤，颈部触痛阳性，活动受限。四肢肌力、感觉正常，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜腱反射未引出，提睾反射存在，肛周皮肤感觉正常，双侧巴宾斯基征阴性。急诊头部CT 示：鼻骨及右侧上颌骨额突骨折，右侧眼眶内侧壁骨折，额骨骨折，寰椎左侧侧块骨折。入院后予颈托外固定制动、预防感染、营养脑神经等治疗。出院诊断：颈部外伤，寰椎骨折；头皮挫裂伤，右侧上颌骨、右眼眶内侧壁、鼻骨及额突骨折；腰部软组织挫伤。

10 月28 日因“车祸外伤致颈痛、活动受限4 d”入住某中医医院。查体：颈1～7 棘突及两侧压痛，颈托固定。双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力均为5级，双手握力5 级。其余查体无特殊。头颈部X 线片示：寰椎左侧侧块骨折，骨折线通过横突孔；额骨局部骨皮质不连续；多处软组织肿胀，两眶内及眶周积气，右侧眼眶内侧壁骨折，双侧筛窦及上颌窦积液，鼻骨及右侧上颌骨额突骨折。入院后给予减轻脊髓水肿、缓解疼痛等治疗，入院后4 d 突然出现四肢瘫软无力，手足麻木。复查MRI 示：颈3 椎体轻度压缩性骨折，颈1左侧侧块骨折，颈4 水平后纵韧带钙化。本院肌电图示：多发运动神经轴索损伤，经会诊考虑为创伤后应激反应。出院诊断：寰椎骨折，第3 颈椎及第3、4 胸椎椎体压缩性骨折，鼻骨骨折，右侧上颌骨额突骨折，右侧眼眶内侧壁骨折，头部外伤，多处软组织挫裂伤。

11 月9 日因“车祸外伤半月余，四肢麻木无力9 d”入住某医院。查体：神志清楚，言语清晰。双上肢肌力3+级，双下肢肌力1+级，其余查体未见明显异常。入院后给予抑酸、营养神经、激素等治疗。出院诊断：GBS，寰椎左侧前弓骨折。

11 月22 日因“四肢活动不利3 周”入住某康复医院。查体：抬入病房，主动体位，查体合作，对答切题。双上肢肌力3 级，双下肢肌力1 级。神经生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。入院后予抗感染、抑酸、改善微循环等治疗。出院诊断：GBS，寰椎左侧前弓骨折，尿路感染。

次年2 月23 日因“四肢无力伴麻木4 个月余”入住某康复医院。查体：神清，语言清楚，对答基本切题，近记忆力、计算力稍微减退，定向力正常。双侧上肢肩外展肌肌力3+级，双侧屈肘肌、伸肘肌3+级，双侧腕背伸肌3-级，双手指屈肌2级。双下肢屈髋肌3-级，伸膝肌3-级，双踝背屈肌、跖屈肌3-级，双侧肱二头肌反射阳性，双侧巴宾斯基征阴性。四肢痛觉减退，双侧深感觉正常。入院后予营养神经、偏瘫肢体综合训练、改善肢体功能等治疗。出院诊断：GBS，高血压3 级（极高危），寰椎左侧前弓骨折。功能诊断：肢体运动障碍，平衡障碍，日常生活能力重度受限。

1.3 法医学鉴定

1.3.1 查体

坐轮椅由他人推入检查室，神清，对答切题，检查合作。颅神经征阴性。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏。双眼球各方向运动无受限。颌面部压痛阴性。颈部各椎旁肌压痛阴性，颈部活动受限。双肩、肘关节肌力5 级，双手腕、手指肌力4 级，肌张力正常。双髋、膝关节肌力5 级，双踝、足部肌力4 级，肌张力正常。四肢末梢皮肤触痛觉较为敏感。下地行走时需他人搀扶，且四肢抖动明显，以双下肢远端为著。

1.3.2 阅片所见

损伤次日某医院颈椎CT 片（图1）示：寰椎左侧侧块骨折累及左侧横突，颈4～5 椎体平面后纵韧带局限性骨化。

图1 损伤次日寰椎CT 片Fig.1 Atlas CT the day after injury

损伤当年10 月31 日颈椎MRI 片示：颈3 椎体骨挫伤（骨髓水肿），椎体形态未显示楔形变。

损伤当年11 月11 日颈椎MRI 片示：颈3 椎体骨挫伤未完全吸收，椎体形态未显示楔形变。

损伤次年2 月18 日颌面部、颈椎CT 片示：寰椎左侧侧块骨折愈合，颈4～5 椎体平面后纵韧带局限型骨化同前片比较无明显动态改变；颌面部多发骨折愈合。

1.4 鉴定意见

被鉴定人王某头颈部交通伤与其伤后出现的GBS 之间存在间接因果关系，本次交通伤属轻微原因。

2 讨论

GBS 是一种常见的急性麻痹性周围神经系统疾病，病因至今不明，大多数学者认为这是一组可能与感染和免疫介导有关的急性和亚急性多发性神经系统自身免疫性疾病[1]。其特点是急性发作、进展迅速、对称性肌无力，其中肌无力常以远端为主，表现为上升性麻痹，先是双下肢无力，继之瘫痪逐渐上升加重，通常患肢有麻木、针刺感等主观感觉异常的表现，典型表现以四肢远端“手套-短袜”型感觉减退或缺失为主，并逐渐延伸至面部，甚至导致深部肌腱反射完全丧失[1-3]。GBS 的发病率低于十万分之二，但绝大多数患者在发病前数日至数周内都有感染史和（或）外伤史[4]。50%～70%的GBS 患者在发病前2 周内都有呼吸道或胃肠道感染史，或者外周神经或神经根的自身免疫反应[5]。有研究[6]发现，GBS 患者的抗Zika 病毒抗体全部为阳性，而对照组只有56%的患者有中和抗体（P＜0.000 1）。脑外伤和脊髓损伤、外科手术等也可能诱发GBS，具体的诱发机制尚需进一步探讨，目前认为可能与血神经屏障破坏，导致抗髓鞘抗体增多、渗透，外伤后免疫机制紊乱，免疫力下降等因素有关[7-9]。肌电图检查对GBS 的诊断尤为重要。GBS 需与脊髓灰质炎及急性横贯性脊髓炎相鉴别。脊髓灰质炎在临床上多先有发热症状，出现非进行性、不对称性肢体瘫痪，无感觉障碍，周围神经传导功能正常，脑脊液或血液中有脊髓灰质炎病毒特异性抗体。

本例中，被鉴定人王某头颈部交通伤，伤后临床病历记载“头枕部头皮挫裂创，颈1～7 棘突及其两侧压痛，活动受限；损伤当时四肢肌力、感觉正常，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜腱反射未引出，提睾反射存在，肛周皮肤感觉正常，双侧巴宾斯基征阴性”等。临床影像学资料示其额骨、鼻骨、右侧上颌骨额突、右眼眶内侧壁骨折伴双眼眶内及眶周积气；寰椎左侧侧块骨折累及左侧横突，颈3 椎体骨挫伤等，予行颈托外固定制动、预防感染及营养脑神经等治疗。伤后约1 周，王某突然出现“四肢瘫软无力、手足麻木”等表现，肌电图检查结果提示其多发运动神经轴索损伤。伤后半个月，王某四肢肌力进行性下降，其中双上肢肌力3+级、双下肢肌力1+级，肌张力未见异常，且合并出现尿路感染等表现，临床诊断为GBS 等，给予营养神经及激素等治疗。伤后4 个月余，王某四肢肌力仍未恢复正常，四肢痛觉减退。

根据被鉴定人头颈部原发损伤性质、范围及程度，结合其伤后短时间内出现四肢瘫痪、腱反射消失、尿路感染、临床多项辅助检查结果，以及GBS 疾病特征、本例GBS 发病时间和临床表现，综合分析认为，本次交通伤后GBS 的诊断明确。考虑到GBS 是一组神经系统自身免疫性疾病且发病率较低，被鉴定人在受伤前的感染史或自身免疫情况不明，故认为其与本次交通伤之间存在直接因果关系的依据不足。但本例头颈部损伤较为严重，在一定程度上可使其自身免疫力、抵抗力下降，增加感染发生的机会，也有极少数案例报道[10-11]表明脑外伤可以诱发急性GBS，且本例症状出现的时间与本次交通伤在时间间隔上存在延续性。综上所述，被鉴定人王某遭遇本次交通伤是其GBS 的轻微原因。

在法医临床学鉴定实践中，涉及损伤与疾病因果关系鉴定的案件占据相当比例，鉴定人除了应密切关注被鉴定人的外伤史之外，还需进一步了解其既往史并综合分析损伤后病情进展情况，结合影像学资料进行全面综合分析、综合判断。