颅底斜坡骨折法医学鉴定1 例

刘夏，郑吉龙

1.上海市公安局 青浦分局刑事侦查支队，上海 201700；2.中国刑事警察学院法医学系，辽宁 沈阳110035

1 案 例

1.1 简要案情

丁某，女，28 岁，行走时被一侧翻车辆撞倒后昏迷。入医院急诊科，查体：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评为3 分，脉搏消失，双侧瞳孔直径3 mm，对光反射消失。右侧脑脊液耳漏。颈椎外固定后行气管插管术，心肺复苏15 min 后，体温36.7℃，心率130次/min，血压12.7/6.7kPa（95/50mmHg），动脉血氧饱和度87%。入院后3 h 再次出现心搏骤停，抢救无效死亡。头颅CT 示：脑干周围高密度影（图1A），枕骨大孔前缘至右侧乳突骨折（图1B）。

图1 头颅CTFig.1 Head CT

1.2 尸体检验

体表检查：头面部左前额、左面部、鼻背多处软组织挫伤，面积从0.2 cm×0.2 cm 到9.0 cm×7.0 cm。右侧外耳道溢血，口唇黏膜破损。右侧肩背部轻度挫伤。

尸体解剖：左前额头皮下血肿，大脑表面弥漫性水肿，脑桥基底部硬脑膜外、硬脑膜下可见出血及蛛网膜下腔出血，延髓腹侧及小脑扁桃体可见枕骨大孔压迹，椎基底动脉系统未见损伤。颅后窝枕骨大孔周围可见环状骨折，枕骨大孔前缘至右侧乳突见骨折线，伴硬脑膜撕裂。右侧锁骨外侧段骨折，断端移位明显。余器官未见明显异常。

组织病理学检验：脑桥挫伤出血、水肿，神经根未见明显变化，蛛网膜下腔出血。

2 讨论

2.1 斜坡骨折损伤机制

Clivus 是拉丁语中的“斜坡”，位于中央颅底后部，由枕骨和蝶骨构成，临近脑桥、颅神经、椎基底动脉系统，有助于保护脑干和为颅骨穹隆提供机械支撑。斜坡骨表面被硬脑膜覆盖，展神经在斜坡前通过硬脑膜下间隙进入海绵窦[1]。尽管斜坡位置较深，但易受相关骨折的影响，导致死亡率较高及预后生存较差的后果。

斜坡骨折可分为纵、横、斜3 种类型，导致斜坡骨折的主要生物力学因素是静态载荷，而不是动态载荷[2]。斜坡位于头颅中央颅底位置，易受到任何方向的作用力影响，巨大的暴力冲击、头颅过度旋转及颈部过度屈伸可导致斜坡碎裂。在正面的钝性暴力撞击中，颅骨瞬间发生形变，冠状面尺寸增大，导致斜坡纵向骨折，伴有硬脑膜撕裂。当身体垂直方向（颅顶或脚）受到外力作用时，轴向力的传递会压缩颞骨岩部和椎体之间的斜坡，从而造成纵向骨折；横向作用和横向压缩头颅可引起斜坡横向骨折[3]。1968 年SIGHTS 首次提出基底动脉嵌顿机制，由于惯性基底动脉向前移动被嵌顿入骨折裂缝，脑干和小脑将基底动脉压入裂隙夹闭动脉，从而阻塞动脉及其分支，动脉夹闭部位和解剖学结构、撞击方向及斜坡骨折的位置有关[4]。枕部受到撞击与额部受到撞击类似，但斜坡纵向骨折应与蝶-枕软骨结合症相区别，基底动脉可被嵌顿入本就存在的骨皮质缺损中[5]。

本案例死者行走时被侧翻车辆撞倒，解剖见枕骨大孔周围环状骨折，颅底斜坡斜行骨折线，另左前额、左面部损伤，考虑颅后窝环状骨折和斜坡骨折与死者被撞后头部过度伸展及额面部钝性暴力撞击有关，伴脑桥损伤和枕骨大孔疝形成。

2.2 斜坡骨折的损伤特点

重型颅脑损伤者中，斜坡骨折发生率为0.21%～0.56%，儿童和成人中均可发生，最常见于交通及高坠事故中[6]。OCHALSKI 等[7]报道了41 例（死亡10 例）斜坡骨折案例，其中斜行骨折19例（46.3%）、横向骨折6例（14.6%）、纵向骨折16例（39%），年龄分布为18～84岁，斜坡骨折在颅脑损伤者中发生率为0.21%，在颅骨骨折中占2.3%。CORRADINO 等[8]在对斜坡骨折的回顾性研究中发现，3 000例颅脑损伤者中诊断为斜坡骨折的有17 例（0.56%）。MENKU 等[9]对2 500 例颅脑损伤者研究发现，诊断为斜坡骨折9 例（0.36%）。JOSLYN等[10]在2 000 例颅脑损伤者中诊断斜坡骨折11 例（0.55%）。2015 年，据加拿大蒙特利尔总医院创伤中心的报道[11]，斜坡骨折中60%为斜向骨折，26.1%为纵向骨折，13.8%为横向骨折，按骨折类型发生率依次为斜向骨折、纵向骨折和横向骨折，与OCHALSKI 等[7]报道的斜坡骨折发生率结果相似。

斜坡骨折常伴有严重的颅脑损伤，同时累及血管、脑干和颅神经损伤，死亡率较高。纵向类型的死亡率最高（67%～80%），与脑干、脑神经和椎基底动脉损伤有关，受累动脉可以是近基底动脉、远基底动脉、椎基底动脉交界处或单侧椎动脉；斜坡斜行和横行骨折常与颈动脉损伤有关，横向斜坡骨折可伴有颅神经及大脑前循环血管损伤，斜行骨折线一般从一侧的鞍背侧面延伸至对侧岩枕裂区。斜坡骨折的血管并发症包括颈动脉海绵窦瘘、动脉瘤和椎基底动脉闭塞及动脉夹层形成，可继发脑梗死，CT 和计算机体层摄影血管造影（computer tomography angiography，CTA）影像学检查有助于辅助诊断[12]。

本案例死亡原因为脑桥损伤伴枕骨大孔疝形成，分析枕骨大孔前缘斜坡至右侧乳突斜行骨折机制与车辆撞击后颈部过度背伸及左额面钝性暴力作用颅骨瞬间形变有关。斜坡骨折是一种既罕见又严重的损伤，通常患者在到达医院前已死亡，由于高死亡率和影像学检查的滞后性，斜坡骨折在早期很难诊断，因此，对斜坡骨折伴疑似血管损伤的病例，应直接行脑血管造影或磁共振血管造影检查。斜坡骨折通常伴有脑干、血管和颅神经损伤，可导致伤者立即死亡，因此，骨折损伤的预防措施也至关重要，这需要法医充分了解斜坡骨折的损伤机制，同时对事故现场重建也具有指导意义。