右小腿黏液纤维肉瘤术后5次复发1例

叶海军，娄运池，韩 冰，刘英杰

解放军第九六八医院1.病理科，2.普通外科，辽宁 锦州 121000

1 临床资料

患者男性，76岁，2011年10月因“右小腿鸡蛋大小肿块”入院治疗。查体：右小腿中下1/3内侧可触及约鸡蛋大小肿物，质地中等，界限较清楚，活动度可，无感觉、运动异常。磁共振成像示右小腿下段肌肉间隙可见团块状信号影，大小：5.0 cm×3.0 cm，界限清楚，信号不均匀，T1W1呈等信号，中心部分可见片状稍高信号影，T2W1呈高低混杂信号，病灶边缘见轻度水肿，周围软组织受压推移。手术切除肿物送快速冷冻检查，病理回报：软组织恶性肿瘤，符合黏液纤维肉瘤；送检扩大切除组织，各切缘均未见肿瘤组织残存。巨检：灰白灰黄不整形组织一块，大小约5.5 cm×4.0 cm×4.0 cm，切面见一4.8 cm×3.0 cm结节样物，灰白灰黄胶冻状，与周围组织界限不清。镜检：瘤组织呈结节状分布，有纤细且不完整的纤维结缔组织间隔。结节内黏液基质中有多少不一的梭形或星状细胞杂乱或条带状分布，排列疏密不一；细胞周界不清，胞质淡红染，核深染有异形，偶见核分裂；局部有多泡状假脂肪母细胞，间质内血管多呈弧线状，肿瘤向周围浸润性生长，部分区域累及横纹肌组织。病理诊断：右小腿黏液纤维肉瘤Ⅰ级，局部Ⅱ级；浸润性生长，累及周围横纹肌束，未见累及神经及脉管(图1、2)。术后肿瘤共复发5次，具体时间和复发肿瘤数如下：2014年12月复发1个，2016年8月复发1个，2017年9月复发2个，2018年9月复发4个，2019年5月复发5个。肿物生长较迅速，复发肿瘤数量逐渐增加，且病理组织学分级随复发次数的增加而增高，达到Ⅱ～Ⅲ级(图3)。患者于第5次扩大切除术后因突发心肌梗塞死亡。

图1 瘤组织结节样结构，黏液样基质中瘤细胞稀疏分布，梭形或星形，并有弧线状血管分布(Ⅰ级) 图2 黏液样基质存在，部分瘤细胞核大深染，并累及横纹肌(Ⅱ级) 图3 瘤组织实质性，瘤细胞密度增高，异形明显，核分裂易见(Ⅲ级)

2 讨论

黏液纤维肉瘤是一种纤维母细胞性恶性肿瘤。1977年及1996年，有学者分别对肿瘤的恶性程度进行了分级，并进行了详细的报道[1]，患者多以缓慢性增大的无痛性肿块就诊。2007年，Nascimentio等[2]报道了一组上皮样黏液纤维肉瘤，约占黏液纤维肉瘤的3%。该肿瘤大多发生于成人肢体，常与筋膜相连或位于较大肌肉内，但也可位于非常表浅的部位[3]。肿瘤常呈分叶状或结节状，CT呈低密度，T1WI呈低至中信号，T2WI呈高信号。大体通常呈结节状，切面呈胶冻样，周围界限不明显，常向周围组织浸润性生长。组织学表现：肿瘤多呈结节状生长，其间有纤细不完整的纤维分隔，结节内间质呈黏液样，梭形或星形瘤细胞杂乱或条束状排列，常可见多空泡状假脂肪母细胞，部分区域可见核深染的多核或畸形瘤细胞；肿瘤内的血管多呈细长的曲线或弧线状，部分病例向邻近的骨骼肌浸润性生长。根据黏液性区域在肿瘤内所占的比例、瘤细胞的丰富程度、瘤细胞异形性的大小和核分裂像的多少，将该肿瘤分为低度恶性、中度恶性和高度恶性。免疫组化：多数梭形瘤细胞表达vimentin，少数表达MSA和/或SMA。

黏液纤维肉瘤需与低度恶性纤维黏液样肉瘤及黏液样脂肪肉瘤区分鉴别。低度恶性的黏液纤维肉瘤好发于中老年，其内见细长弧线状血管，间质中含有大量的黏液，可见假脂肪母细胞，无与黏液呈交替分布的纤维化或胶原化区域。低度恶性纤维黏液样肉瘤中，无细长的弧线状血管，无假脂肪母细胞，梭形细胞常呈漩涡状排列，且黏液区和胶原化区呈交替性分布。黏液纤维肉瘤中的肿瘤细胞增殖活性MIB-1和cyclin E LI明显高于低度恶性纤维黏液样肉瘤，而p21 LI和p27 LI明显低于低度恶性纤维黏液样肉瘤。低度恶性纤维黏液样肉瘤中有特异的染色体异位，并产生FUS-CREB3L2融合性基因[4]。黏液样脂肪肉瘤肿块位置较深，好发于中年人的大腿和腘窝，肿瘤内含有细丛状或分支状的血管网，瘤细胞的异形性和多形性均不明显，可见诊断性脂肪母细胞，AB-PAS染色有助于识别黏液纤维肉瘤中的假脂肪母细胞。细胞遗传学显示，超过90%的黏液纤维肉瘤患者含有t(12;16)(q13;p11)，使位于12q13上的DDIT3基因与位于16p11上的FUS基因发生融合，产生FUS-DDIT3融合性基因[5]。

黏液纤维肉瘤大多为低度恶性，局部复发率为38%～60%，但在一年内复发往往预后不佳，转移率为20%～25%，多次复发者肿瘤的恶性度可提高[6]。黏液纤维肉瘤的治疗多采取局部扩大切除，术后辅以放疗。本例患者经第一次局部扩大切除后复发5次，且复发的时间间隔逐渐缩短，肿瘤生长范围迅速扩大，肿瘤的恶性程度增高，分析原因可能与手术切除的范围不足，术中冲洗是否将肿瘤细胞移位定植，术后未进行局部放疗加强治疗措施等因素有关。