改良俯卧位排痰在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺感染患者中的疗效观察

李 灿 (南方医科大学附属小榄医院心血管内科，广东 中山 528410)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以不完全可逆气流受限为主要特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，通常累及气道、肺血管和肺实质[1]，其急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)多伴有肺部感染，痰液明显增多，若不能及时、有效地排痰，则很可能导致患者肺功能进一步下降，严重影响患者预后[2]。传统的体位引流或湿化排痰无法有效改善患者肺功能及呼吸困难等症状，近年来，我院针对AECOPD患者采取改良俯卧位辅助排痰，取得较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究经医院医学伦理委员会批准，研究对象为2019年1月～2020年6月期间我院呼吸内科和重症监护病房收治的AECOPD患者。纳入标准：①年龄35～75岁；②符合AECOPD的临床诊断[3]；③患者咳嗽反射存在，自主排痰困难；④患者及其家属知情同意并签署研究同意书。排除标准：①合并脑水肿、颅内高压、气胸、肋骨新发骨折、肺结核、肺水肿、肺出血、肺癌及腹部脏器活动性出血等情况；②纽约心脏病协会(NYHA)的心功能分级Ⅲ～Ⅳ级者；③对治疗不能配合或不耐受者。

根据上述入组条件，本次一共纳入AECOPD患者67例，按随机数表法将其分为对照组(34例)和观察组(33例)。两组性别、年龄、病程、既往史、临床状态及呼吸参数等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2排痰方法：两组患者入院后均给予常规呼吸道护理，即：持续低流量吸氧(合并急性呼吸窘迫者则气管插管、机械通气)、每2 h翻身叩背、每6～8 h氧气雾化以解痉祛痰，并予抗感染、营养支持、维持内环境稳定等处理；排痰时机应选择在进食(或鼻饲)2 h后进行，以免胃内容物返流导致误吸，由统一培训及格的专科护理人员进行排痰操作。

1.2.1观察组：采取改良俯卧位下辅助排痰法：患者能耐受情况下，取去枕俯卧体位，患者头部偏向一侧，避免眼球受压，头部下方垫清洁的防水布，以免污染床单。然后在其剑突下至脐上放置一50 cm×20 cm×15 cm(长×宽×高)的椭圆形硅胶垫，利用海姆立克法原理垫高上腹部，形成头低10°的改良俯卧体位。

鼻导管吸氧者应露出鼻腔和口腔，气管插管者适当垫高前额，避免气管导管弯折或受压。改良俯卧位摆放妥善后，护理人员采用胸背部联合叩击的方法，五指并拢呈空心掌，利用腕部的力量，按肺及气管的解剖位置，从肺底由外向内、由下向上有节律地轻拍，同时指导清醒的患者配合咳嗽排痰；对于镇静状态下的气管插管患者可将无负压的吸痰管伸至气管内诱发咳嗽，使深部痰液咳出，同时开放负压将痰液吸出。

1.2.2对照组：采取侧卧位，注意保护气道。同法进行胸背部联合叩击，指导或诱发患者咳嗽、排痰。

1.3观察指标：分别记录两组患者：①治疗5 d后的急性生理与慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)、临床肺部感染评分(CPIS Ⅱ)、5 d内平均排痰量、总住院时间、ICU住院时间、住院病死率、出院时第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)以及FEV1占预计值百分比；②对于气管插管患者，记录3 d后的机械通气指标，包括呼吸末正压(PEEP)和气道阻力，以及脱机时间、总机械通气时间、再插管率。脱机时间指患者开始进行自主呼吸实验到完全脱离机械通气的时间。再插管率是指完全撤离呼吸机48 h内未能耐受，须再次接受气管插管并机械通气。

2 结果

所有患者住院期间变换体位时，均未出现皮肤压伤、气管导管意外脱落或阻塞、动脉或静脉置管脱落等情况。两组患者治疗5d后，APACHE Ⅱ评分、CPIS Ⅱ评分的均值较治疗前有所降低，但组间比较，差异无统计学意义(P=0.116、0.173)。治疗5 d后观察组的平均排痰量(67.7±4.2)ml显著多于对照组的(67.3±5.1)ml，差异有统计学意义(P=0.011)。两组的ICU住院时间、总住院时间以及住院病死率比较，差异无统计学差异(P>0.05)。观察组出院时FEV1、FEV1/FVC以及FEV1占预计值百分比，均显著好于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗后的概况

两组分别有8例、9例患者需要气管插管、机械通气支持。记录上述17例患者的临床资料，分析发现观察组在气道阻力改善和机械通气总时间均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；但在PEEP、脱机时间及再插管率等3个指标上，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组机械通气患者治疗后的气道概况

3 讨论

AECOPD患者由于慢性支气管炎及肺气肿反复发作造成气流长期受限，合并呼吸道感染时往往导致体内炎性细胞和细胞因子水平升高[4]，进而促进气道分泌物增多，即肺泡和各级支气管的黏膜上皮脱落，与渗出物、坏死物、黏液混杂在一起在腔内形成痰液及痰栓，导致一系列临床表现，如咳嗽、咳脓性粘痰、新发或加重呼吸困难，以及乏力、发热等全身性症状，若不及时有效地进行呼吸支持和排痰治疗，则导致残存肺功能加速恶化、诱发或加重心血管并发症、全身状况下降，严重者导致死亡[5]。

有效排痰是AECOPD患者合并肺部感染时的主要辅助治疗手段，临床上针对此类患者的气道分泌物潴留，除了常规雾化祛痰、舒张支气管平滑肌以外[6]，也可采取定时翻身叩背、深部吸痰如纤维支气管镜下吸痰等。但雾化吸入的排痰效果因人而异，纤维支气管镜下吸痰虽能一定程度上清除气道分泌物，但一方面患者呛咳导致气道内的分泌物或血液喷溅到周围环境中,增加医护人员感染的机会，另一方面吸痰操作本身会对气道黏膜造成损伤，成为其他致病菌侵入的开放性窗口，反而使肺部感染加重。

有研究发现，采用俯卧位的体位排痰护理有助于AECOPD合并肺感染的患者缩短病程、改善预后[7-8]。本研究中所有病例均采用俯卧位排痰，结果显示，观察组(改良俯卧位)与对照组(传统俯卧位)在APACHE Ⅱ评分、CPIS Ⅱ评分、ICU住院时间、总住院时间以及住院病死率上没有显著统计学差异，但观察组治疗5 d后平均排痰量明显增加，且该组的气管插管患者其气道阻力显著改善、机械通气总时间显著缩短。另外，FEV1、FEV1/FVC以及FEV1占预计值百分比是衡量COPD患者治疗效果的重要指标，其值越高表示肺功能改善越明显[9]。观察组出院时FEV1、FEV1/FVC以及FEV1占预计值百分比，均显著好于对照组，提示肺功能改善效果更显著。究其原因，我们认为改良俯卧位利用海姆立克法原理，在胸背部联合叩击过程中，硅胶垫持续挤压腹部使膈肌上抬，心脏和大血管被支撑起来，明显改变膈肌、辅助呼吸肌的形态，降低了胸腔内的压力梯度，减少了对肺组织的压迫[10]；此外，俯卧位降低了胸壁顺应性，使得原先萎陷的背侧肺区肺泡得以复张，改善了肺组织内气体分布的均匀性，增加肺容积，使肺能有较大程度的扩张，从而改善肺内气体交换，有利于分泌物引流和清除[11]，从而降低了气道阻力、减少了机械通气总时间、改善了通气质量[12]。

俯卧位是一种特殊体位，在改善患者氧合的情况下可能会影响呼吸力学、血流动力学、增加护理并发症等，因此部分患者丢失，导致本研究的样本数量偏少，观察组和对照组在各方面存在一定偏差。但毋庸置疑的是，改良俯卧位排痰法同时配合雾化祛痰等吸入治疗，能够更好地促进患者排痰。

综上所述，本研究结果表明，改良俯卧位排痰法在增加排痰量的同时，能够有效地降低AECOPD合并肺感染患者的气道阻力、缩短机械通气总时间和改善肺功能，且无明显不良反应，有效提高临床护理质量及效果，具有广泛的临床应用前景。