三焦点人工晶体在高度近视并发性白内障的应用观察

谢秋霞，华 山，齐慧芳 (暨南大学附属东莞爱尔眼科医院，广东 东莞 523000)

高度轴性近视是指眼轴≥26 mm且近视度数-6.0D以上的近视性疾病。据世界卫生组织(WHO)报道，全球有近视患者超过18亿，其中有近1.7亿为高度近视[1],且高度近视还在逐年增长。同时有研究表明高度近视患者容易发生晶状体混浊，最终形成高度近视并发性白内障。高度轴性近视并发性白内障是一种高致盲风险的复杂白内障，具有早发、进展迅速、核性白内障多见及术后并发症发病率高等特点。随着临床医疗技术的快速发展，白内障手术正逐步向屈光性手术转变，使白内障术后脱镜成为可能，AT LISA tri839MP三焦点IOL的光学区在近距离补充+3.33 D、中间距离补偿+1.66 D，使白内障术后兼顾远、中、近视力，为医患提供了更多的选择，该IOL在高度轴性近视并发白内障尚未广泛应用，术后视觉质量效果评价较少，本研究拟探讨三焦点人工晶体在高度近视并发性白内障的术后患者的视力及视觉质量。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2019年3月～2020年11月在我院诊治的高度近视并发性白内障患者行白内障超声乳化摘除联合AT LISA tri 839MP三焦点人工晶体26人37眼，男16例，女10例，平均眼轴长度(28.14±1.57)mm。入选标准：①白内障合并高度近视患者；②无严重全身性疾病；③近视度大于600度，术前角膜散光小于1.0D；④无角膜病变病史及手术史；⑤所有患者均无明显黄斑区视网膜脉络膜萎缩、黄斑病变、视网膜格子样病变等。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2术前测量:患者均于术前以左氧氟沙星滴眼液每2小时进行滴眼抗感染，并进行眼科常规检查和处理，包括视力、裂隙灯、眼压、眼底镜检查、泪道冲洗、验光、B超、角膜地形图、眼像差、角膜内皮细胞计数、SLO眼底照相、光学相干断层扫描等系统检查，角膜曲率、眼轴及人工晶状体度数计算均用IOL Master光学相干生物仪700检测，对比角膜地形图、iTrace及IOL Master700确定患者术前相关数据测量的准确性，并将所有数据代入Barrett公式计算人工晶体度数，所有晶体度数预留0～-1.0D以内。

1.3手术方法：术前30 min常规用复方托吡卡胺滴眼液散瞳、丙美卡因点眼表面麻醉，所有患者均由同一位医师完成白内障超声乳化摘除联合AT LISA tri 839MP三焦点人工晶体植入术。具体步骤为：常规消毒铺巾，开睑器开睑，聚维酮碘结膜囊消毒后生理盐水冲洗结膜囊，颞上侧做3 mm左右透明角膜隧道切口，环形连续撕囊，水核分离后于囊袋内行超声乳化，皮质吸除干净后植入人工晶体，彻底吸除黏弹剂后水密切口，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，包扎术眼。

1.4观察指标

1.4.1一般检查：裂隙灯检查角膜、前房及IOL位置，前置镜检查眼底，判断术眼恢复情况和并发症情况检查。

1.4.2视力检查：术后1周、1个月、3个月按时随访，检查包括裸眼远、中和近视力。近视力和中视力采用标准近视力表测量，检查距离分别为40 cm和80 cm，而远视力则采用标准视力表测量，检查距离为5米。

1.4.3离焦曲线：采用双目视力仪(OCULUS，德国)，分别设置30 cm、40 cm、50 cm、60 cm、80 cm、1米、2米、5米等8个不同的距离测试视力，将各距离下视力绘制成离焦曲线。

1.4.4视觉质量：应用iTrace视觉功能分析仪(Tracy，美国)，检测未矫正视力4 mm瞳孔下MTF(调制传递函数)、PSF(点扩散函数)和SR(斯泰尔比值)。对比敏感度检测则应用双目视力仪Binoptometer 4P (OCULUS，德国)，内置模拟3 m距离，选定0.4“C”型固定视标，测定7个对比度阈值(80%、40%、20%、15%、10%、5%、2.5%)下患者对视标开口方向的识别程度，为减少其他干扰，以上检查均由同一名检查人员进行，对比敏感度由高至低进行检测，当无法识别某级对比度阈值指标时，记录上一级别对比度阈值作为最终检测结果。

1.4.5问卷调查：术后1周、1个月和3个月进行视觉质量问卷调查，针对患者日间视力清晰度、夜间视力清晰度、光晕、炫光、重影等症状，并结合脱镜、近距离用眼活动、中距离用眼活动等情况进行满意度调查，评估患者术后视觉质量是否存在视觉干扰。

2 结果

2.1一般情况：所有患者术后1周、1个月和3个月按时随访，随访期内IOL位于囊袋内居中，术中、术后均未发生后囊膜破裂、严重角膜水肿、高眼压、眼内炎性反应等并发症。其中1例术后3个月出现后囊膜混浊，行YAG激光切开治疗，激光后视力恢复至术后1周水平。

2.2视力：术后1周远视力0.824±0.16，中视力0.745±0.18，近视力0.740±0.18，术后1个月远视力0.849±0.18，中视力0.803±0.17，近视力0.800±0.16，术后3个月远视力0.843±0.16，中视力0.775±0.16，近视力0.789±0.16较术前远视力0.069±0.07、中视力0.065±0.06、近视力0.068±0.05情况比较，术后1周、1个月术后3个月的远、中、近视力较术前比较，差异有统计学意义(P=0.000、0.000、0.000,P<0.05)。而术后3个月对于术后1周及1个月差异无统计学意义(P=0.268、0.744，P>0.05)。见表1。

表1 患者术前术后视力比较

2.3离焦曲线：本研究中在术后1周、1个月及3个月的离焦曲线图标中，在30 cm～5米测量范围内，离焦曲线平缓且处于较高值，视力均>0.2 LogMAR，对比术前视力均有明显改善，基本实现“连续性视程”。术后1个月的离焦曲线对比术后1周更平稳，视力测量结果更佳，术后3个月与术后1个月相比较一致，术后结果趋于稳定。见图1。

图1 高度近视并发性白内障术后1周、1个月、3个月离焦曲线图

2.4视觉质量参数变化：本研究中调制传递函数(MTF)术后1周为0.505±0.14、术后1个月为0.523±0.13 、术后3个月为0.504±0.12，较术前的0.169±0.07比较，数值明显增高，统计分析后比较，差异有统计学意义(P=0.000、0.000、0.000,P<0.05)。斯泰尔比值(SR)术后1周为0.369±0.18、术后1个月为0.393±0.20 、术后3个月为0.354±0.15，较术前的0.031±0.35比较，数值明显增高，统计分析后比较差异有统计学意义(P=0.000、0.000、0.000,P<0.05)。对比敏感度(CS)术后1周为12.432±4.35、术后1个月为12.162±3.83 、术后3个月为13.378±5.01，较术前的46.216±23.93比较，数值明显降低，敏锐度提高，统计分析后比较，差异有统计学意义(P=0.000、0.000、0.000,P<0.05)。

表2 患者术前术后视觉质量比较

2.5问卷调查：根据问卷调查结果，所有患者均达到术眼脱镜，脱镜率为100%，术后2例患者夜间出现眩光现象，1例患者出现光晕现象。

3 讨论

高度近视并发性白内障是一种高致盲风险的复杂白内障，其特点为白内障发病早，晶状体混浊以后囊下皮质、核性混浊为主，部分患者晶状体混浊呈棕色、褐色甚至黑色。在眼球解剖结构上，高度近视并发性白内障较年龄相关性白内障具有眼轴长、前房深、悬韧带松弛或离断、囊袋薄而脆、玻璃体混浊、视网膜脉络膜变薄萎缩等特征，术后容易出现后囊膜混浊、人工晶体移位、视网膜脱离等并发症，使之较普通白内障手术风险更高、挑战更大[2]。目前白内障手术已经进入屈光手术时代，屈光性白内障更加注重IOL的个性化选择以及术后视觉质量的提高。AT Lisa tri 839MP三焦点IOL是一种单片衍射多焦点设计的预装式IOL，具有含水率为25%的可折叠亲水性丙烯酸酯材料，总长度为11 mm，其中有 6 mm的双凸光学面，即中央0～4.34 mm为三焦点区域，4.34～6 mm为传统双焦点设计，+3.33D近视力补偿和+1.66D中间视力补偿[3]，其特性正符合高度近视并发性白内障进行屈光性白内障手术植入IOL的要求。本研究分析AT Lisa tri 839MP三焦点人工晶体应用于高度近视并发性白内障患者的临床效果，统计分析患者术前、术后1周、1个月、3个月随访的裸眼远中近视力(LogMAR)，离焦曲线、视觉质量、对比敏感度、患者满意度和脱镜率，探讨三焦点人工晶体使用的普遍性及广度。

本研究结果显示，植入AT Lisa tri 839MP三焦点晶体术后1周、1个月、3个月的裸眼远中近视力(LogMAR)均明显优于术前，这与三焦点IOL独特的折衍结合型设计密切相关，近距离和中距离焦点分别附加+3.33D及+1.66D，衍射环覆盖全部光学面，同时满足对远视力、中视力、近视力的需求，这与Thomas Kohnen等[4]对单纯高度近视患者三焦点人工晶体植入术后视觉质量进行回顾性研究分析，发现高度近视患者植入三焦点人工晶体，术后可获得满意的屈光状态，术后3个月，所有术眼等效球镜均在±1.0D以内，100%患者CDVA优于0.10 LogMAR结果相一致。离焦曲线的结果显示，术后1周、1个月、3个月的离焦曲线图均优于术前，且术后3个月的离焦曲线结果优于术后1个月，表示三焦点IOL具备良好的全程视力，在保证远视力的同时，还改善了近、中视力，并且稳定性比较好，且随着时间适应的完善，远期视力优于近期，这与杨兴华等[5]对单纯白内障患者使用三焦点晶体术后6个月与术后12个月视力稳定性比较分析结果一致，术后长期疗效稳定。

视觉质量评价分为客观评价和主观评价。在客观视觉质量评价方面，主要是基于对光学系统成像质量的评价，本研究采用iTrace视觉功能分析仪在未矫正视力下检测4 mm瞳孔下MTF、SR的术前、术后1周、1个月和3个月的数值进行定量分析，根据上文结果，统计MTF术前与术后1周、术后1周及术后3个月比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明术后的视觉质量对比术前更优，术后3个月的视觉质量与术后早期进行分析，差异无统计学意义(P>0.05)，说明术后视觉质量稳定性较好。对比敏感度采用双目视功能检查仪进行测量，结果显示三焦点IOL的对比敏感度及成像质量优于术前，这可能与AT LISA tri839MP IOL采用像差校正、独特的平滑微相位技术、后表面衍射环过渡区纳米雕刻技术及高达85.7%的透光率有一定关系，其减少了光线的散射和眩光的发生[6]。Kretz等的研究[7]表明植入三焦点IOL术后3个月对比敏感度的均值在正常范围内，本研究与其保持一致，显示出了AT LISA tri839MP IOL植入术后有较为良好的视觉质量。在主观视觉质量评价方面，本研究制定视觉质量分析表格进行问卷调查，针对术后1周、1个月和3个月，日间、夜间视物清晰度及近、中距离用眼活动、脱镜率等情况进行满意度调查，总体来说植入AT LISA tri 839MP三焦点人工晶体的病人术后主观视觉质量明显优于术前，这也与Beatrice C等人研究[8]结果相同。部分患者满意度欠佳，如视力未能达到1.0满意度不高、夜间炫光及光晕，分析原因考虑主观的视觉质量分析可能存在一定的个人因素，部分患者对于高费用多功能晶体术后期待值较高，其满意度也可能受到一定影响，有学者研究发现MIOL植入术后出现的夜间炫光及光晕等现象可以随着时间的推移而慢慢消失，并不影响患者的全程视力[8-10]。

总体而言，高度近视并发性白内障患者长期处在低视力状态，患者的视觉生活质量较低，三焦点人工晶体植入术后，大部分患者能够获得理想的远距离视力、中距离视力和近距离视力，视物不适症状发生率较低，且不需再戴镜，故患者生活质量改善明显，术后满意度较高。

综上所述，AT LISA tri 839MP三焦点IOL植入术后，高度近视并发性白内障患者可以获得良好的远距离视力、中距离视力、近全程视力及较高的视觉质量和满意度、脱镜率，值得临床应用推广。本研究样本量较小，且随访时间稍短、远期并发症未能统计，因此需要更多的样本量及更长的随访时间进行下一步研究。