袋鼠式护理联合早期吞咽功能训练对早产儿全经口喂养的改善作用

何静雯，金敏芳，梁婉珊，黎肖琼，于 佳 (江门市妇幼保健院新生儿科，广东 江门 529000)

世界卫生组织(WHO)最新发布的《早产儿全球报告》中指出，每年全球约有1500万名早产儿出生，而中国早产儿数量位居世界第二，仅次于印度。随着我国二胎政策的全面开放、高龄产妇比例上升以及体外受精-胚胎移植技术的应用，我国早产儿出生率近年上升趋势明显[1]。早期营养支持是早产儿存活和尽早实现生长发育追赶的关键环节，然而早产儿各器官组织发育不完善，神经反射发育不成熟，喂养过程中极易发生吸吮-吞咽-呼吸功能失调的情况，因此通常情况下仅可通过肠外营养、管饲喂养等方式来满足营养支持的需要，一定阶段后才逐渐开始接受经口喂养。如何通过有效干预，尽早实现全经口喂养是早产儿照护过程中的重点研究问题。袋鼠式护理是一种新兴护理模式，是指将新生儿全身裸露，在出生早期即与父母开始皮肤接触的方式[2]。国外研究[3]显示，该模式的应用可使新生儿生命体征维持稳定状态，有利于促进早产儿神经行为和胃肠功能发育，可缩短全经口喂养的时间。吞咽功能训练则是一种物理干预方法，主要通过手法按摩、口腔运动训练、口面肌群运动训练等帮助早产儿改善吸吮和吞咽功能，从而加快全经口喂养的进程。鉴于此，本研究探讨这两种方式联合应用的可行性以及与仅接受吞咽功能训练干预比较，是否能进一步加快早产儿全经口喂养的进程，促进生长发育。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究共纳入2019年6月～2019年12月在本院出生的早产儿90例。纳入标准：①出生胎龄<37周且≥28周；②出生体质量<2 500 g；③未发现胃肠道疾病或先天性胃肠道畸形；④符合母乳喂养指征。排除标准：①合并有先天性心脏病或合并有明确的遗传疾病或严重的神经系统并发症；②合并有其他严重并发症，如重症肺炎、坏死性小肠结肠炎等。

90例早产儿中男49例，女41例，胎龄28～36+6周，平均(32.09±2.09)周，出生体质量1000 g～2500 g，平均(2004.23±100.42)g，依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组45例。观察组中男24例，女21例，胎龄(32.15±2.23)周，出生体质量(2008.49±98.10)g；对照组组中男25例，女20例，胎龄(31.88±2.15)周，出生体质量(2001.50±89.76)g。两组早产儿之间性别、胎龄和出生体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究通过本院医学伦理委员会的审核，所有早产儿家属均对本次研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2方法：所有早产儿均给予重症监护室早产儿常规护理，包括心率、呼吸、血压等生命体征监测，皮肤和口腔护理等，并依据《新生儿重症监护室早产儿营养指南》[4]中的建议给予鼻饲喂养。在此基础上，对照组早产儿给予吞咽功能训练，观察组早产儿则给予袋鼠式护理联合吞咽功能训练。

吞咽功能训练具体方法为：①手法按摩：由接受过吞咽功能训练专业培训的责任护士对早产儿进行按摩，清洁双手，以拇指和食指按摩早产儿两侧面颊部肌肉，并以手掌按摩口周，以帮助口面肌群的发育；再次清洁双手，右手小指戴清洁指套，以生理盐水湿润早产儿口唇，首先用手指于舌面外向舌尖方向轻柔地进行“Z”字型按摩，再以手指于牙槽表面轻柔按摩，并轻柔按压舌根、腭弓、咽后壁等部位，帮助诱发吞咽反射；②舌肌运动训练：以拇指、食指轻轻捏住舌体，进行小幅度的左右、上下运动，当恢复中间位置后予以停顿几秒，再次开始舌体运动；③吞咽功能训练：以食指轻触早产儿舌体中部，轻柔按压舌骨4～6次，停顿几秒后重复按压，帮助诱发吞咽反射。以上三项操作进行2次/d，约3 min/次，直至早产儿出院。

袋鼠式护理具体方法为：①健康宣教：由接受过袋鼠式护理专业训练的责任护士对早产儿父母进行健康宣教，主要内容包括袋鼠式护理的方法、优势和注意事项等；②院内护理：当早产儿病情稳定，可脱离呼吸机完成自主呼吸后于床边进行袋鼠式护理：母亲仰卧于靠椅上(约60°)，早产儿全身裸露并由责任护士协助其取俯卧位，将其头部置于母的双乳中间，早产儿背部覆盖毯子，由母亲或父亲用一只手托住早产儿臀部，另一只手置于早产儿背部，防止其滑落，保障安全，在此期间严密监测早产儿的心率、呼吸、血压等生命体征，使血氧饱和度维持在90%以上。分别于每日下午14∶00至15∶00进行一次袋鼠式护理，直至早产儿出院；③家庭护理：早产儿生命体征和各项辅助检查均满足出院标准后予以出院，由责任护士为早产儿父母发放袋鼠式护理记录卡，嘱父母保障出院后每天至少2h的袋鼠式护理，详细记录每日护理情况，直至日龄满40 d。

1.3观察指标：比较两组早产儿开始经口喂养时间、从鼻饲到完全经口喂养时间、体质量增长速度(计算从鼻饲到完全经口喂养期间的增长速度)、住院时间以及喂养不耐受和呼吸暂停发生率的差异。

2 结果

2.1两组早产儿经口喂养时间比较：观察组早产儿开始经口喂养时间、从鼻饲到完全经口喂养时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组早产儿经口喂养时间比较

2.2两组早产儿体质量增长速度和住院时间比较：观察组早产儿体质量增长速度显著大于对照组，住院时间显著短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组早产儿体质量增长速度和住院时间比较

2.3两组早产儿喂养不耐受和呼吸暂停的发生率比较：两组早产儿之间喂养不耐受发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组呼吸暂停发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组早产儿喂养不耐受和呼吸暂停的发生率比较[例(%)]

3 讨论

与足月新生儿比较，早产儿经口喂养的难度极大，胎龄越小，其神经中枢发育越不完善，对口腔、咽喉和气道的调控能力越差，这对护理人员的喂养干预带来挑战[5]。管饲营养是早产儿肠内营养补给最为常用的方法，但是长期应用会由于缺乏口腔刺激而不利于早产儿的吞咽功能发育，难以实现完全经口喂养。袋鼠式护理主要利用有袋动物袋鼠对幼崽的照护方式，通过帮助婴儿以近似直立式的体位贴于母亲胸前，一方面早产儿皮肤脂肪层较薄，尤其是维持体温的棕色脂肪层，因此调节体温的功能较差，通过母婴皮肤亲密接触刺激新生儿的皮肤感受器，一方面促进母体内催产素的速度上升，使母亲体温上升，并不断将热量传递给新生儿，帮助其维持体温，另外，母婴接触可有效刺激新生儿皮肤感受器，缓解其神经紧张性，促进神经递质的分泌与释放，平衡体内生长激素、甲状腺素等的浓度，还可增强新生儿体内儿茶酚胺的分泌与释放，有利于体内糖原、脂肪和蛋白质的合成，促进胰岛素、胃泌素的分泌，帮助胃肠道消化功能的正常运转，从而保证营养摄入与利用，有利于生长发育[6-8]。本研究所采用的吞咽功能训练则通过手法按摩、舌肌运动训练、吞咽功能训练的方法物理性刺激早产儿的吞咽反射，以及口腔颌面肌群的发育，加速其吞咽功能的发育进程[9]。

本研究结果显示，采取袋鼠式护理与吞咽功能训练联合干预的观察组开始经口喂养时间、从鼻饲到完全经口喂养时间均显著短于仅进行吞咽功能训练的对照组，说明这一联合干预的方式可以达到双重效益，通过生物刺激和物理刺激相结合的方法来促进早产儿吸吮和吞咽功能的发育，缩短由鼻饲至完全经口喂养的过渡时间。本研究中，观察组早产儿体质量增长速度显著大于对照组，住院时间显著短于对照组，这是由于充足的营养供给是新生儿体质量增长的重要前提，而能否实现完全经口喂养是保障早产儿获得充足营养供给的基础，两种方式联合干预可以在促进早产儿吸吮和吞咽功能发育的基础上，缩短实现经口喂养的时间，因此可以更好地保障早产儿的营养供给，从而有利于加快生长发育速度。另外，本研究结果显示，虽然两组早产儿之间喂养不耐受的发生率无显著差异，观察组有低于对照组的趋势，且观察组呼吸暂停发生率显著低于对照组，说明两种方式联合干预有利于降低喂养不耐受以及早产儿呼吸系统并发症的风险，其中呼吸暂停大多是由于早产儿呼吸中枢发育不完善所导致的，两种方式联合干预更有利于提高早产儿呼吸中枢的发育速度，从而降低呼吸系统并发症的风险。

综上所述，袋鼠式护理联合早期吞咽功能训练可有效缩短早产儿实现完全经口喂养的时间，加快体质量增长，缩短住院时间，同时有利于降低喂养不耐受和呼吸系统并发症的风险，可提高早产儿照护水平，且操作流程简便，具有良好的经济与社会效益，值得在临床推广应用。