肋间神经阻滞对单孔胸腔镜下肺癌切除术后应激反应的影响研究

王志强，周斌锋，彭兵锋，程 芬，方 佳 (鹰潭市人民医院心胸外科，江西 鹰潭 335000)

肺癌作为呼吸系统中常见的恶性肿瘤，手术切除已成为治疗肺癌的重要方法，既往多以三孔胸腔镜手术为主，但手术切口较多会加重患者术后疼痛程度，诱发较为严重的应激反应。近年来S-VATS下肺癌切除术已在临床不断开展，但即使是S-VATS，患者术后仍存在不同程度的疼痛症状，更为严重者会对患者呼吸功能造成影响，影响患者术后恢复[1]。故选取一种合适的麻醉方法以减轻患者疼痛程度及应激反应显得尤为重要，INB具有阻断中枢敏化及刺激传导的作用，镇痛效果良好[2-3]。鉴于此，本研究将探讨INB对S-VATS下肺癌切除术后应激反应的影响，以优化S-VATS下肺癌切除术的麻醉管理方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年1月～2020年12月我院心胸外科行S-VATS肺癌根治术的患者40例为研究对象，随机分为对照组与观察组各20例。观察组男12例，女8例；年龄48～77岁，平均(58.69±3.14)岁；腺癌15例、鳞癌5例。对照组男14例，女6例；年龄48～78岁，平均(58.75±3.10)岁；腺癌17例、鳞癌3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准：纳入标准：①获医学伦理委员会批准，患者均经病理学检查确诊；②分期为Ⅰ-Ⅱ期；③KPS平分≥70分；④能够耐受手术治疗；⑤美国麻醉医师协会分级：Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：①凝血功能异常；②胸腔内广泛粘连；③严重心肺功能障碍；④存在胸部手术史或严重外伤；⑤存在转移病灶；⑥存在结核病或其他肿瘤疾病。

1.3方法

1.3.1S-VATS下肺癌切除术：患者术前禁食水6 h，术前静脉滴注抗生素；依据肿瘤位置确定切口位置，将软质硅胶保护套置于切口，取切口于腋前线第4肋间约3 cm，用于上叶及中叶肺肿瘤的手术治疗；取切口于腋前线第5肋间约3 cm，用于位于下叶肺肿瘤的手术治疗；完成肺癌根治术与淋巴结清扫术。

1.3.2对照组：术后采用胸管留置+PCIA，沿原切口在皮下组织与胸壁肌肉间向上潜行分离至上一肋间隙进胸腔，放置胸管并经原切口引出；芬太尼PCIA，共2 100 μg，浓度7 μg/ml，基础量为21 μg/h，PCA剂量28 μg。

1.3.3观察组：采用不放置胸管快速康复外科技术+PCIA+INB，手术结束前于胸腔镜直视下在放置胸腔引流管的肋间和上下各一肋间行INB，每一肋间给予0.375%、5 ml罗哌卡因；PCIA方法与剂量同上。

1.4评价指标：①镇痛效果：采用视觉模拟评分法(VAS)量表于术后4 h、12 h、24 h、48 h时进行评估，评分范围0～10分，评分越高则镇痛效果越差。②应激反应：术后1 h、24 h时采集两组静脉血，采用放射免疫法测定Cor、β-EP，试剂盒购自美国INSTAR公司。

2 结果

2.1两组镇痛效果比较：观察组术后4 h、12 h、24 h、48 h时VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组镇痛效果对比分)

2.2两组应激反应情况：术后1 h、12 h、24 h时观察组Cor、β-EP水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后12 h、24 h两组Cor、β-EP水平低于术后1 h，术后24 h两组Cor、β-EP水平低于术后12 h，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组应激反应对比

3 讨论

S-VATS在很大程度上减轻多孔VATS及开胸手术对机体的损伤，能够减轻患者术后疼痛程度，促进患者术后机体恢复。但S-VATS术中相关操作会对周围肋骨产生过度杠杆作用，同时胸腔镜套管位置位于肋间，会压迫神经，对神经造成一定损伤，导致患者出现疼痛症状。

既往胸腔镜手术术后多采用镇痛泵进行持续的镇痛处理，虽然能够在一定程度上降低患者疼痛程度，但该方法对患者术后疼痛处理效果并不理想。INB作为抑制神经疼痛的重要方法，临床应用操作简便，且不会延长手术耗时及增加手术感染风险[4-5]。INB能够对疼痛进行超前阻滞，通过应用罗哌卡因等局麻药对肋间神经传导进行阻断，以抑制神经递质的传导通路，促使疼痛介质的释放减少，改善疼痛刺激对中枢神经系统的影响，以达到镇痛效果，降低Cor等分泌，促使中枢系统神经元的损伤得以减轻[6]。罗哌卡因属于长效局部麻醉药，能够对肋间神经进行阻滞，阻断传入脊神经根疼痛感，下调疼痛感受，但该药物具有剂量依赖性，故临床实际使用中需要依据患者疼痛程度对给药剂量进行控制[7-8]。本研究结果显示，观察组术后4 h、12 h、24 h、48 h时VAS评分低于对照组，术后1 h、12 h、24 h时观察组Cor、β-EP水平低于对照组，术后12 h、24 h两组Cor、β-EP水平低于术后1 h，术后24 h两组Cor、β-EP水平低于术后12h，提示S-VATS下肺癌切除术中采用INB能够减轻患者术后疼痛程度，减轻应激反应。但本次研究仅纳入40例行S-VATS肺癌根治术治疗的患者，样本量较小，为进一步明确INB在S-VATS下肺癌切除术中的安全性及有效性，仍需经后续深入研究。

综上所述，INB用于S-VATS下肺癌切除术中在改善患者应激反应、减轻疼痛方面效果更佳，临床镇痛效果较为理想。