成人糖尿病患者与非糖尿病患者宫颈癌筛查率水平的meta分析

苏晓宁，黄碧芬，郑建清 (.福建医科大学附属第二医院，福建 泉州 36000；.福建泉州医学高等专科学校附属人民医院，福建 泉州 36000)

宫颈癌是发展中国家女性癌症死亡的主要原因之一[1]。既往资料表明，在高危人群中开展早期筛查对于癌症的早期发现、早期诊断和早期治疗是有效的[2]。液基薄层宫颈细胞学检查和HPV检测在很大程度上降低了癌症死亡率[2]。美国癌症协会(American Cancer Society，ACS)建议，所有女性应从开始进行性活动3年后每年定期进行一次巴氏涂片检查，以早期发现宫颈病变[3]。目前还不清楚终止宫颈癌早期筛查的确切年龄[3]，但罹患癌症风险增高的人应该更早、更频繁地进行筛查。糖尿病与乳腺癌和结直肠癌的风险增高相关，但与宫颈癌风险之间的关系尚待评估。随着人口老龄化，糖尿病和癌症发病风险显著提高。尽管癌症筛查的理念已经得到广泛认可，但实际操作却甚为困难，此外，但与那些没有糖尿病的患者相比，糖尿病患者对宫颈癌筛查的需求可能更大。但是，糖尿病女性对宫颈癌筛查的依从性尚不清楚。因此，本文旨在通过Meta分析的方式，对来自世界各地具有代表性的样本数据进行分析，以探索糖尿病或非糖尿病患者中宫颈癌筛查率的差别，从而为宏观控制癌症提供循证医学证据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型：公开发表的关于糖尿病或非糖尿病患者早期筛查宫颈癌的横断面调查研究或队列研究。为保证质量，本文只纳入SCI源论文。

1.1.2研究对象：18～75岁女性，并且在具有代表性的人群开展糖尿病筛查和宫颈癌筛查。

1.1.3暴露情况:将罹患糖尿病(不限糖尿病类型)设为暴露组，而非糖尿病患者设为非暴露组。

1.1.4结局指标:符合入组标准的筛查研究需将糖尿病作为一个暴露因素，文章报道了糖尿病的患病率及不同暴露条件下宫颈癌的筛查结果。宫颈癌筛查技术不限。

1.1.5排除标准:① 非SCI源文献；② 重复发表的队列研究或横断面调查研究；③无法获取全文，只有摘要、短篇报道者；④病例报告或系列报道，综述和会议摘要。

1.2文献检索策略及实现：采用计算机检索 PubMed、The Cochrane Library、EMBASE、Web of Science等英文数据库，搜集关于糖尿病或非糖尿病患者早期筛查宫颈癌的横断面调查研究或队列研究。检索时限为2010年1月～2020年10月。为保证足够的查全率和查准率，本文同时手工检索了重要文章的文后参考文献。检索策略由主题词和自由词组合而成。检索词包括：Cervical cancer/ Cervical neoplasms，Diabetes，Cancer Screenings等。

1.3数据提取与文献质量评价:文献数据第二作者负责筛选，而文献纳入标准则由两名作者独立评价并纳入。通过讨论文献纳入与排除的分歧。采用Cochrane系统评价手册-推荐的纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)评估观察性研究的文献质量[4]。NOS量表最高分为9分，评价的指标包括：病例组与对照组选择方法、病例组与对照组的可比性、结果测量。改良的NOS用于横截面研究的文献质量评价。

1.4统计学分析：所有数据采用Revman 5.3软件进行Meta分析。主要效应指标是比值比。异质性检验采用I2检验，若I2≥30%，则认为纳入研究存在异质性，采用随机效应模型进行合并，否则采用固定效应模型。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1文献筛选流程及结果：基于数据库检索共获得256篇文献，根据文献纳入标准与排除标准，经两位作者筛选后，最终纳入5个研究[4-8]，其中横断面研究4个[4-6;8]，队列研究1个[7]。详见表1。

表1 纳入研究的基本信息

2.2研究对象：本研究共纳入22 036例筛查对象，其中919例研究对象患有糖尿病，因此糖尿病患病率约为4.17%。

2.3文献质量评价结果：纳入研究的文献质量评价结果见表2。在横断面研究中，只有2项研究文献质量为中等[5-6]，其余两项为低级[4，8]，而队列研究文献质量为中等[7]。

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.4Meta 分析结果

2.4.1异质性检验:异质性检验结果提示Chi2=13.23，I2=70%，P=0.01，提示研究异质性明显，应采用随机效应模型合并分析。

2.4.2糖尿病患者宫颈癌患病风险Meta分析结果:在糖尿病患者(暴露组)中，其中477例接受宫颈癌筛查，筛查率为51.90%。对照组(非糖尿病)研究对象21 117例，其中14 675例接受宫颈癌筛查，筛查率为69.49%。图1给出了糖尿病患者宫颈癌患病风险Meta分析结果，合并效应值OR=0.49(0.37,0.64)，Z=5.24，P<0.001。

图1 糖尿病患者宫颈癌患病风险Meta分析森林图

3 讨论

糖尿病是最常见的代谢性疾病，同时也是发生恶性肿瘤的独立危险因素。既往研究表明，糖尿病不仅会促进肿瘤的发生，并且与多种癌症的预后显著相关[9]。许多研究证明，糖尿病对宫颈癌的预后具有负面效应[10]。资料显示，女性生殖系统肿瘤风险，糖尿病是非糖尿病患者的1.81倍。糖尿病与癌症之间的因果关系可以通过高血胰岛素和胰岛素抵抗来解释，后者被认为与肿瘤形成有关。既往资料表明，癌症筛查可以显著减少癌症的死亡人数，在宫颈癌中，约37%患者可获得早期诊断，从而改善预后[5]。然而，目前并不清楚糖尿病人群与非糖尿病人群在宫颈癌筛查率方面的差别，特别是缺乏大样本前瞻性队列研究的数据。

在本研究中，笔者通过Meta分析的方式，对近年来几项重要的癌症筛查数据进行了合并分析。从提取的文献资料看，本组资料中，糖尿病患病率约为4.17%，明显低于国际糖尿病联盟发布的患病率8.8%，可能原因是研究人群中有更多的低龄受试对象。从筛查率指标来看，患有糖尿病的女性中，其宫颈癌筛查率比非糖尿病女性降低了17.59%，其Meta分析结果为OR=0.49(0.37,0.64)，Z=5.24，P<0.001；说明宫颈癌筛查并未得到糖尿病患者的重视。Constantinou等认为，经济因素是导致糖尿病患者癌症筛查率低的最重要原因，因为糖尿病患者需要接受更多的药物治疗和随访，往往给患者造成巨大经济负担[5]。Chuck等人发现，在未调整经济因素的情况下，患有糖尿病的女性宫颈癌筛查率明显低于没有糖尿病的女性，但调整经济因素后，筛查率则差别不大[11]。作者认为，在低收入国家中，医疗支助是提高筛查率的关键[11]。

从筛查技术角度，TCT检查(即液基薄层细胞检测)是宫颈癌筛查的首选项目[12]。与传统的宫颈刮片相比，TCT可以明显提高标本满意度[12]。TCT宫颈癌筛查不仅可以检出90%以上的宫颈癌，还能发现宫颈的癌前病变或微生物感染(例如高危型HPV感染)等。

从文献质量看，本研究纳入Meta分析的原始文献质量普遍较低，而且目前几乎没有单独比较糖尿病患者和非糖尿病患者宫颈癌筛查率的前瞻性数据。因此，糖尿病患者宫颈癌筛查率是否明显低于非糖尿病患者，还需要进一步开展前瞻性队列研究证实。

总之，基于本文Meta分析结果，糖尿病患者中，宫颈癌筛查率明显偏低于非糖尿病患者。由于纳入研究异质性高，且方法学质量低，研究的结果仍可能存在局限性。考虑糖尿病人群罹患宫颈癌的风险增加，未来应进一步开展质量更高的前瞻性研究来评估糖尿病患者宫颈癌筛查率的差异及影响因素。