经鼻无创间歇指令通气与双水平正压通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征的比较

车伟坤，钟艳琳，谢伯威，凌卫滨 (广东省高州市人民医院新生儿科，广东 高州 525200)

早产儿呼吸窘迫综合征(NRDS)因其肺发育不成熟，缺少肺表面活性物质(PS)[1]。目前NRDS治疗主要措施为补充外源性PS和无创辅助通气[2]。现临床上常应用经鼻持续正压通气(NCPAP)、经鼻无创间歇指令通气(NIPPV)、双水平正压通气(nBiPAP)[3]。有研究表明，NIPPV治疗NRDS效果优于NCPAP[4]，但nBiPAP疗效尚未查明，而且NIPPV与nBiPAP两种模式治疗NRDS研究还未进行[5]，对此，将两者作为NRDS的早期呼吸支持模式，为探究两种通气模式疗效与安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选用我院2019年6月～2020年12月诊断为NRDS的166例早产儿纳入研究对象，纳入标准：确诊为NRDS[6]；出生0～12 h；患儿出生胎龄均<34周；家属知情同意研究；必要时采用INSURE技术治疗。排除标准：需行气管插管的早产儿；患有先天性心脏病、重症感染及贫血等疾病。依照完全随机分组法将其分为NIPPV组83例和nBiPAP组83例。NIPPV组：男47例，女36例；体重1.54～2.18 kg，平均(1.74±0.33)kg；胎龄28～33周，平均(30.51±2.52)周。nBiPAP组：男42例，女41例；体重1.47～2.26 kg，平均(1.81±0.37)kg；胎龄28～34周，平均(31.07±2.13)周。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：患儿确诊后，经家属知情同意后给予气管内PS。完成后再予无创正压通气呼吸支持，PS使用6 h内禁止吸痰。NIPPV组：使用NIPPV模式治疗NRDS，选用 NV8无创呼吸机(深圳科曼)，鼻塞为双腔短鼻塞(美国康尔福盛公司)，湿化器为MR810湿化器(新西兰费雪派克)。参数PIP 12～15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼气末正压通气(PEEP)6～8 cm H2O，f 30次/min，吸入氧浓度(FiO2) 30%，吸气时间(Ti)：0.6～0.8 s。当患儿氧分压(PaO2)<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，调高FiO2和PIP，PaO2>80 mm Hg；当二氧化碳分压(PaCO2)>60 mm Hg，调高f和PIP；患儿好转，调低FiO2、PIP和f；当FiO2<25%、PIP<8 cm H2O、f<30次/min，撤离NIPPV。

nBiPAP组：使用nBiPAP模式治疗NRDS，选用Infant Flow SiPAP无创呼吸机(美国康尔福盛公司)，管道和鼻罩与NIPPV组一样。PEEP高8～10 cm H2O，PEEP低6～8 cm H2O，f 30次/min，Ti 1s，当PaO2<50 mm Hg，调高FiO2，当PaO2>80 mm Hg，调低FiO2；当PaCO2>60 mm Hg，清理气道；患儿好转，调低f和FiO2；当f<10次/min，FiO2<25%，撤离nBiPAP。此外，患儿正压通气治疗效果不佳，仍有呼吸困难表现，考虑停止正压通气治疗，改用气管插管行机械通气呼吸支持治疗。

1.3指标检查：①分别于呼吸支持前、12 h、24 h、72 h 记录PaO2、FiO2、血氧饱和度(SaO2)、PaCO2、平均气道压(MAP)，计算氧合指数(OI)，OI=PaO2/FiO2、动脉/肺泡氧分压比值(a /APO2)，a /APO2= PaO2/[713×FiO2-PaCO2/0.8]；②记录患儿氧暴露时间、上机时间、住院天数；③统计治疗后2个月内两组近远期并发症发生情况。

1.4观察指标：①两组在治疗前及治疗2 h、24 h、72 h后的血气分析结果；②统计两组的治疗时间：包括患儿氧暴露时间、上机时间、住院天数；③统计治疗后2个月内近远期并发症发生情况：主要包括支气管肺发育不良(BPD)、早产儿视网膜病变(ROP)、气漏综合征、败血症、脑室内出血、腹胀等。

2 结果

2.1血气分析结果比较：治疗72 h后，两组PaO2、SaO2、MAP、OI、a /APO2水平均较治疗前有显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且NIPPV组PaO2、SaO2、OI、a /APO2明显高于同一时间nBiPAP组，两组FiO2、PaCO2水平均较治疗前有显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且NIPPV组FiO2、PaCO2明显低于同一时间nBiPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～4。

表1 两组PaO2、FiO2比较

表2 两组SaO2、PaCO2比较

表3 两组MAP、OI比较

表4 两组a/APO2比较

2.2治疗时间比较：NIPPV组氧暴露时间、上机时间、住院天数均显著低于nBiPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗时间比较

2.3近远期并发症比较：治疗后2个月内，NIPPV组BPD发生率显著低于nBiPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)，NIPPV组气漏综合征、腹胀发生率显著高于nBiPAP组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组ROP、败血症、脑室内出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组近远期并发症比较[例(%)]

3 讨论

相对以往NCPAP模式治疗NRDS而言，NIPPV与nBiPAP两种模式均为无创新型呼吸支持模式，目前已成为治疗NRDS的主流措施。NIPPV与nBiPAP模式均使用给予正压通气方法，使其气道在整个呼吸阶段维持开放，有效防止肺泡萎陷，能有效改善病情[7]。

血气分析结果中PaO2能反映细胞利用氧情况，SaO2、MAP能判断患儿呼吸功能情况，PaCO2能衡量肺泡通气情况，判断酸碱平衡，OI是呼吸治疗目标，能反映身体氧合状况，a/APO2能判断肺换气功能，FiO2则是呼吸机供氧浓度[8]。本研究发现，两组治疗2h后OI水平即出现明显差异，且NIPPV组明显高于同一时间nBiPAP组，这说明NIPPV能更早使得NRDS患儿器官得到充足氧气，原因可能是NIPPV模式中PIP设为12～15 cm H2O，其压力水平高[9]，患儿肺泡扩张量大，增加了呼吸通气量，使患儿获得充足氧气，有效缓解NRDS因呼吸困难造成的低氧血症和二氧化碳蓄积[10]。本研究还发现NIPPV组氧暴露时间、上机时间、住院天数均显著低于nBiPAP组，这说明NIPPV模式能有效恢复患儿正常呼吸功能，且其效果较nBiPAP更为理想，究其原因可能是NIPPV模式在呼气末给予患儿正压通气，以及给予间歇性吸气正压通气[11]，通过模拟间歇机械通气方式，降低患儿呼吸做功、加强胸腹呼吸运动协调性，有效缓解患儿呼吸肌疲劳[12]，而且其PEEP更高，肺部残气量更多，使得肺泡在呼气末不易陷闭，患儿肺泡扩张更显著，提高肺泡内气体交换率，从而有效改善NRDS[13]，恢复患儿正常呼吸功能。

NRDS易并发感染、肺出血、颅内出血、BPD等多种并发症，均是由肺发育不成熟或缺氧引起的，严重影响患儿生存质量[14]。BPD会影响患儿正常呼吸，而气漏综合征与腹胀等并发症则是通气压力过高引起的。本研究发现NIPPV组BPD显著低于nBiPAP组，NIPPV组气漏综合征、腹胀发生率显著高于nBiPAP组，两组ROP、败血症、脑室内出血发生率无显著差异，这说明两种模式对NRDS并发症预防不同效果，其中NIPPV能有效预防BPD发生，究其原因可能是PS为患儿肺泡活性物质，NIPPV模式提供充足气压，促使气道扩张，避免肺泡萎缩，有效降低了BPD发生，而nBiPAP模式在适当压力水平下有效通气，避免高压力造成的气漏综合征[15]，而两种模式均采用面罩通气，在给予气道正压时，其气压还会通过食道到达胃部，导致其发生腹胀，而NIPPV模式的气道压力明显高于nBiPAP模式，使得其腹胀发生率明显增加，两种模式各具优势，均能预防NRDS并发症发生[16]。因此NIPPV与nBiPAP模式相比，NIPPV模式时能有效改善患儿呼吸功能，治疗NRDS，但在其使用过程中，需注意通气压力，避免气漏综合征发生，而NIPPV模式治疗也会更容易导致腹胀。

综上所述，NIPPV治疗NRDS能有效改善患儿血气分析结果，减少通气时间，能有效预防BPD发生，但需注意通气压力，避免气漏综合征发生，而NIPPV模式治疗也会更容易导致腹胀，具有临床应用价值。