微创软通道穿刺引流术与开颅血肿清除术治疗高血压性脑出血的疗效分析

魏 明 (赤壁市人民医院神经外科，湖北 咸宁 437300)

脑出血是高血压最严重的并发症之一，长期高血压可使颅脑内小动脉发生病理改变(小动脉管壁玻璃样变性、纤维素样坏死、或形成微动脉瘤和夹层动脉瘤)，在情绪激动、过度体力和脑力活动等诱发因素的影响下可引起血压急剧升高导致病变的小动脉破裂而出血，出血动脉主要为自脑底部动脉直角发出的豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉，承受血流冲击压力较高，最易引起血管破裂出血[1-3]。一般脑出血后可形成相对稳定的血肿，或血肿迅速增大导致神经功能损害时间延长，需要及时清除血肿进行治疗控制病情进展，以降低患者致残和病死率，清除颅内血肿常用的方法有开颅血肿清除术和微创软通道穿刺引流术。开颅血肿清除术属于传统的治疗手段，清除效果在临床广泛得以认可，但是需要打开颅脑，对患者创伤极大，极易引起包括感染在内的诸多并发症[4]。微创软通道穿刺引流术是一种微创血肿清除方法，通过在穿刺点作小型切口穿刺引流达到清除血肿的目的[5]。本文通过收集两种血肿清除术的数据，对比分析其临床效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2017年11月～2019年11月高血压性脑出血患者80例为研究对象，按治疗方式不同分为对照组(37例)与观察组(43例)。对照组男25例，女12例，年龄52～74岁，平均(62.85±6.32)岁；出血部位：基底核区26例，脑叶6例，脑干3例，小脑2例；格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)评分(9.82±1.53)分。观察组男27例，女16例，年龄51～74岁，平均(62.06±6.25)岁；出血部位：基底核区30例，脑叶6例，脑干4例，小脑3例；GCS评分(9.69±1.47)分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2纳入及排除标准：纳入标准：①符合高血压脑出血的诊断标准[6]；②经CT检查已明确出血部位；③出血量：脑叶、核壳区≥30 ml，丘脑≥15 ml，小脑≥10 ml或血肿直径≥3 cm；④内科治疗无效需行手术治疗者。

排除标准：①非高血压引起的脑出血(如肿瘤、外伤、药物等)；②凝血功能障碍；③合并感染性疾病；④近期接受过溶栓治疗；⑤不耐受手术；⑥大出血。

1.3方法：两组患者术前均行常规治疗，包括镇静止痛、止血、降低颅内压、控制脑水肿、调整血压(根据患者情况使用降压药物，降压不能过快)、改善通气等，监测生命体征、心电图、血氧饱和度等，待病情相对稳定后于发病6～8 h进行手术清除血肿。

观察组在常规治疗基础上应用微创软通道穿刺引流术清除血肿。经CT扫描确定血肿所在部位，观察出血量、血肿形态大小、是否破入脑室等。患者穿刺点(如核壳区一般位于额部中线旁2 cm左右，丘脑一般在颞部外耳孔上方5 cm左右，小脑为乳突上部、枕骨粗隆、发际、中线构成四边形的中心)局部麻醉加强化，穿刺点作小型切口(最长3 cm)，颅骨钻孔，切开硬脑膜，使用硅胶引流管(8～14号)避开脑皮质血管缓缓刺入血肿腔内引流血性液体或低压抽吸血凝块，合并脑室出血则于侧脑室前角穿刺，首次抽吸需低于血肿总量40%。完成后接引流管引流，术后复查CT观察血肿残留情况，必要时使用尿激酶(3～5万U)和0.9% NaCl溶液注入血肿腔内使血肿液化并引流，置管5～7 d视情况，引流满意后拔管缝合引流口。

对照组在常规治疗基础上使用开颅血肿清除术。患者全身麻醉，气管插管，根据CT确定血肿的部位确定手术切口，切口消毒、铺巾，切开头皮，双极电凝止血，分离帽状腱膜下疏松组织层，骨膜分离器分离骨膜，锯开颅骨，向上翻起骨瓣，清除血肿，电凝止血，留置引流管，并逐步缝合完成手术。

1.4观察指标：①临床疗效：根据第四届全国脑血管会议制定的相关标准评定，显效：颅内血肿彻底清除，症状消失，生命体征恢复正常；有效：颅内血肿彻底清除，症状较前减轻或基本消失；无效：血肿未彻底清除，临床症状无改善或恶化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②记录两组患者围手术期相关指标，包括手术时间、置管引流时间、出院时间。③神经功能恢复情况及日常生活能力：采用中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(Chinese stroke clinical neurological deficit scale，CSS)于治疗前及治疗1个月后评估患者神经功能缺损情况，该量表分值为0～45分，轻度：0～15分，中度：16～30，重度：31～45分，分值越高提示神经缺损越严重；生活能力采用日常生活活动能力量表(Activity of Daily Living，ADL)在治疗前及治疗1个月后评定，该量表共10条目，总分100分，采用4级评分法评分，分别为独立、部分独立、需极大帮助、完全依赖，分值越高提示日常生活能力越好，20分以下完全依赖，25～45分重度依赖，50～70分中度依赖，75～95分轻度依赖，100分独立[7-8]。④记录并发症(肺部感染、颅内感染、癫痫、复发性出血)的发生率。

2 结果

2.1两组患者临床疗效比较：观察组总有效率为90.70%，明显优于对照组的72.97%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2两组患者围手术期指标比较：观察组患者手术时间、置管引流时间及出院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.3两组患者神经功能缺损情况及日常生活能力比较：两组患者治疗前CSS、ADL评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者CSS评分明显低于治疗前，ADL评分明显高于治疗前，观察组患者CSS评分明显低于对照组，观察组ADL评分明显高于对照组，以上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者神经功能缺损情况及日常生活能力比较分)

2.4两组患者并发症发生率比较：观察组总并发症明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

脑出血是威胁人类生命健康的常见疾病，占整个脑卒中的17%～55%，病死率较高，尤其是急性期脑出血病死率高达30%～40%，其高病死率和高致残率给全社会及家庭造成了严重的负担[9]。引起脑出血的病因很多，最常见的为长期高血压造成颅内小动脉血管病变破裂所致，脑出血后在颅内形成血肿，压迫脑组织并可使脑组织移位，引起颅内压升高及脑水肿，甚至发生脑疝，造成大脑神经功能损害。脑出血最常见的区域为基底核的核壳和内囊区，脑干和小脑则较少，病情的严重程度与出血部位和出血量有关，如内囊区病变范围较大，神经功能损害较重，如出血偏于内囊外侧则相对较轻，丘脑出血量少则表现为轻偏瘫，出血量大则波及对侧丘脑及丘脑下部，病情往往危重，脑叶出血症状一般较轻[10-11]。临床上降低颅内压、控制脑水肿、防治并发症是治疗脑出血患者的基本原则，病情较轻者可先行内科保守治疗，一般以控制血压、颅内压和脑水肿等为主，病情进一步恶化或病情较重者则需手术治疗清除血肿、控制活动性出血，常用的手术术式有开颅血肿清除术、微创软通道穿刺引流术、钻孔扩大骨窗血肿清除术等。开颅血肿清除术是既往常用的术式，疗效肯定，但对患者创伤极大，并发症较多，不利于患者术后康复，随着微创技术的发展，微创手术已是现今临床外科研究的重点和追求的目标，微创软通道穿刺引流术手术操作相对简单，CT辅助即可，无需特殊仪器辅助，以微小创伤即可达到引流血肿的目的[12-13]。

本文通过数据分析后发现观察组临床疗效明显优于对照组，这与刘杰文等研究结果[14]一致，表明微创软通道穿刺引流术能更有效清除颅内血肿。观察组手术时间、置管时间和出院时间均明显短于对照组，表明微创软通道穿刺引流术可以显著缩短清除血肿的时间，促进治疗进程，有助于患者快速康复。术后观察组患者CSS评分明显低于对照组，观察组ADL评分明显高于对照组，表明微创软通道穿刺引流术引流血肿时间短、创伤小，可迅速清除血肿，术后神经功能恢复较快，利于患者早日恢复日常生活能力，在李邦安的研究中也表明可促进患者术后神经功能和日常生活能力快速恢复[15]。观察组并发症的总发生率明显低于对照组，微创软通道穿刺引流术无需开颅清除血肿，仅通过小型切口穿刺引流即可达到治疗目的，且操作简单，易护理，极少会给患者造成不必要的伤害，相对于开颅血肿清除术安全性高，在张义彪等研究中也指出该项术式具有医源性损伤小、手术时间短，适合年老体弱及心肺肝肾不全的患者，能在短时间内彻底引流血肿，提高临床治愈率，改善预后[16]。

综上所述，微创软通道穿刺引流术操作时间短、创伤小，有助于高血压性脑出血患者术后神经功能和日常生活能力快速恢复，无需开颅清除血肿，安全性相对较高。