改善脂肪肝移植受者预后的研究进展

代 星， 高 犇， 李 江

天津医科大学 一中心临床学院， 天津 300110

在过去的20年中，接受肝移植的患者数量增多，供体的需求量急剧增加，导致正常供体数量不足，从而不得不放宽移植供体筛选标准，将脂肪肝纳入考虑范围，脂肪肝若能用于移植无疑可以极大地缓解肝脏供需不平衡的矛盾。在初步运用脂肪肝后，临床医生发现脂肪变供肝，尤其是高程度的脂肪变，其受者术后移植物功能不全(primary nonfunction，PNF)、早期移植物功能不全(early allograft dysfunction，EAD)、急性排斥反应(acute cellular rejection, ACR)、胆漏等并发症的概率会明显增高，因此脂肪肝一直以来被视为移植的禁忌证。而近来年，随着临床医师的不断探索，脂肪肝应用研究已经取得了极大的进展，部分脂肪肝经过干预措施后，即使在受体条件较差的情况下，也可以安全地用于移植。

1 脂肪肝移植的现状

现在业界普遍认为，轻度脂肪肝(脂肪变性肝细胞比例<30%)与预后不良几乎无相关性[1-3],不影响受者术后入住重症监护病房(ICU)的时间、PNF的发生率、术后肝功能的恢复，也不会影响患者的存活率[4]。虽然有个别研究[5]认为，轻度大泡性脂肪变供肝与术后胆道并发症相关，但该研究也指出轻度脂肪肝与术后其余并发症无关联，总的来说，轻度脂肪肝的安全性几乎成为了行业共识。中度脂肪肝(脂肪变性肝细胞比例30%～60%)被认为是移植的相对禁忌证，因为受者会受到更多的再灌注损伤，加剧肝损伤，导致术后相关并发症如：PNF、移植物功能延迟恢复、ACR等发生率增高[3,6]，而中度脂肪供肝是否会导致术后移植物及患者存活率下降存在争议。国外的几项研究[7-9]认为中度脂肪肝供体会增加术后相关并发症的发生率，但是不影响患者术后入住的ICU时间、移植物生存率以及患者生存率。这与本中心的一项研究[10]结果相符，该研究表明：中度脂肪变供肝应用于成人肝移植术后早期易发生移植物功能延迟恢复，但不影响受者术后早期生存率。而Chu等[11]指出：中度大泡性脂肪变供肝会降低术后移植物以及受者生存率。我国学者[12]对中度脂肪变性的供肝进行了更细致的分类，指出中度脂肪变供肝根据级别大小，术后危险程度也各不相同，第二级中度脂肪变(40%～50%)发生PNF的概率以及围手术期病死率高于其他级别，但是术后ACR、感染以及胆道并发症发生率各级别间没有明显差异。就目前观点而言，中度脂肪变供肝能否直接应用尚没有定论，但在满足某些条件如：年轻受者、供体缺血时间短，中度脂肪变供肝的预后会得到改善[3]。重度脂肪肝(脂肪变性肝细胞比例>60%)则被视为移植禁忌证，因其术后患者PNF(20%～50%)以及EAD(25%～80%)发生率明显高于正常肝脏，且胆道相关并发症发生率也会上升，导致患者术后生存率较低[13]。我国董玉茹等[4]研究发现，重度脂肪肝受者术后入住ICU平均时间延长、术后肝功能恢复减缓，PNF发生率也明显增高，其不仅影响术后并发症的发生，还会严重影响患者的生存率，重度小泡性脂肪变会使受者的生存率极大降低。在实际的工作中，临床医生不仅要考虑供体脂肪变性的程度，还要了解受者是否高龄、营养不良，是否患有糖尿病、高血压、冠心病、门静脉血栓、胆管炎等基本情况。这些受者自身条件差，使移植预后不良的可能性增大。满足什么条件的受者可以安全地接受脂肪肝移植，用何种方式能够在受体条件差且脂肪肝变性程度高的情况下取得良好的移植结果，从而最大程度地利用脂肪肝，这成为了各大中心探索的方向。本文将阐述近年来对于减少脂肪肝移植风险的研究进展。

2 匹配供受体

如上所述，轻度脂肪肝可以直接用于移植，而对于中度脂肪肝而言，合理地匹配受体和供体则是改善预后的有力措施。传统的终末期肝病模型(MELD)评分，供体风险指数，以及风险平衡评分都有助于评估肝脏移植的风险，但是这几个评分并未特异针对脂肪肝。近年来学者陆续提出了具体的相关指标用于脂肪肝供受体匹配(表1)。达成上述匹配条件的受体均有较好的预后，甚至可以使其预后优于正常肝脏，这不仅为身体情况较差的轻度脂肪肝移植受者提供了方向，更增加了中度脂肪肝用于移植的安全性，虽然目前还没有相关共识，但是从各项匹配要求中不难看出，在没有严重的并发症，且满足年轻受体、首次移植、冷缺血时间短，受者低MELD评分的条件下，中度脂肪肝移植几乎可以避免PNF的发生，且患者生存率与正常肝脏没有差异。

目前重度脂肪肝依然处于被各大中心弃用的状态，导致其病例较少，大多数处于动物实验阶段，但是有限的临床研究认为，供体冷缺血时间<7 h以及受体MELD评分较低的情况下，重度脂肪肝的预后可观。

轻度脂肪肝通过严格地匹配供受体，可以获得比未进行匹配的正常肝脏更好的预后，这样的结果令人鼓舞，中度脂肪肝通过匹配供受体也能获得良好的预后。虽然仅仅依靠匹配供受体的方法可能并不足以使重度脂肪肝安全地用于移植，但不难看出，这是一个有效的办法。重度脂肪肝可能还需要运用其余的干预措施。

3 新型器官保存技术

对于轻中度脂肪肝而言，若是受者并不能严格满足匹配条件，其预后可能会受到影响，而通过器官保存技术，也能够有效地改善预后。我国肝移植一直运用静态冷保存技术，其是冷缺血时期保存和运输的主要方式，通过降低温度维持器官低代谢水准，增加肝脏缺血、缺氧耐性。临床上常用UW液进行保存和灌注，但是其会导致乳酸堆积、细胞水肿以及增加缺血再灌注损伤等缺点，对于脂肪肝等边缘性供体效果不佳[20]。随着技术的发展，临床上出现了新型器官保存技术，具体分为静脉系统氧气灌注(venous systemic oxygen persufflation，VSOP)、机械灌注、以及体外膜式氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)

表1 脂肪肝供受体匹配准则

3.1 VSOP 静脉系统氧气供应即通过肝静脉系统逆行灌注气态氧以及气态一氧化氮等,从而恢复脂肪肝氧化代谢，减少缺血再灌注损伤，保存肝脏的微小结构。对脂肪变性供体运用VSOP能减少受者术后EAD的发生，与正常冷保存的供体相比，患者术后AST峰值、5年内患者和移植物生存率没有差异[21]。有研究[22]表明：VSOP>2 h有助于大泡性脂肪肝受者术后转氨酶峰值降低，PNF以及肝动脉栓塞发生率降低(1.7%)，5年内移植物生存率增加(74%)，并且极大提升患者5年内生存率(89%)，推荐在供者年龄>70岁以及冷缺血时间较长的情况下使用VSOP。

3.2 机械灌注 机械灌注即在脂肪肝热缺血后，在体外将保存液、营养底物、气体等通过门静脉、肝动脉注入肝脏，以此缩短冷储存时间，从而达到减少脂肪肝缺血再灌注损伤、改善预后的目的。其分为常温机械灌注、低温机械灌注、低温氧合机械灌注，旨在最大限度的降低缺血再灌注损伤对脂肪供肝造成的负面影响。

常温机械灌注即在移植肝的运输或者储存环境处于正常人体的生理条件下进行灌注，主要利用干细胞对边缘供肝进行修复[23]，对DBD或DCD来源的脂肪肝供体进行了常温机械灌注后，中度和轻度脂肪肝术后移植物功能不全、胆漏发生率以及患者生存率没有差异[24]。有单个病例报道[25]称，对一个有15%大泡性脂肪变和35%小泡性脂肪变的供体，以UK为灌注液,在冷缺血开始时期分别对肝动脉以及门静脉以0.2 mL/min，1000 mL/min速度进行灌注(使肝动脉灌注速度逐渐提升，2 h后稳定于0.6 mL/min左右)，在灌注期间对肝脏指标进行检测，发现乳酸持续降低，pH逐渐恢复正常，胆汁产生逐渐增加，在灌注282 min后，肝脏达到了较为理想的状态。在总灌注时间达到478 min后，用于一个肝癌且术前自身条件较差的受体，取得了良好的预后。

低温机械灌注即在低温的条件下对肝脏进行灌注，其主要利用低温减少代谢物堆积以及氧化呼吸链的电子传输，从而减少再灌注损伤[26]。以Vasosol液体作为储存液，在4～8 ℃条件下，对脂肪变性>25%的大泡性脂肪变供体运用低温机械灌注对肝动脉和门静脉持续灌注3～7 h，在乳酸、肝功能等各项指标达到稳定后，将供肝用于移植，与未进行低温机械灌注肝脏相比，术后可将EAD发生率从30%降至19%，胆道并发症发生率降至10%，急性肾衰竭发生率降至9.6%，1年内生存率为84%[27]。Lai等[28]研究表明，中度以上脂肪变与轻度脂肪变在移植术后AST水平升高以及相关并发症发生率上没有差异，这进一步证实了低温机械灌注对于脂肪肝再灌注损伤的修复作用。

低温氧合机械灌注是一种新兴的灌注技术，即在低温机械灌注的同时增加灌注中的氧气，减少脂肪肝线粒体氧化应激以及活性氧类释放。在DCD供体来源的脂肪肝冷缺血时期用UW作为灌注液，在冷缺血2.5～5 h后，运用低温氧合机械灌注1.8～4.8 h，将总冷缺血时间控制在10 h以下，移植后AST峰值以及住院时间均低于常规冷储存供体，其1年后生存率为100%[29]。Patrono等[30]对低温氧合机械灌注的使用方式有更详尽的描述，他们在DBD来源脂肪供肝刚刚达到无菌操作台时即开始连接机械灌注设备，将Belzer MPS液体以5 mmHg以及25 mmHg的压力对门静脉和肝动脉进行双重灌注，灌注过程至少90 min。使脂肪供肝(变性程度>15%)平均冷缺血时间为5 h，灌注时间为3 h，结果显示：运用低温氧合机械灌注的受者，术后转氨酶峰值降低，EAD发生率降低，2～3期急性肾衰竭发生概率减少(16%)，严重移植后灌注综合征发生率减少(4%)，而移植物和患者生存率相差无几。

3.3 ECMO ECMO是体外生命支持技术的一种，通过将患者静脉血引出体外后经氧合器进行充分的气体交换，然后再输入患者体内，在临床中大多用于呼吸衰竭时，替代肺维持体内脏器组织氧合。近年来，随着这种技术的发展，ECMO也用于供肝的保护，其能减轻供体热损伤、降低炎症因子表达、减轻氧化应激水平[31]，对经过心肺复苏的血流情况不稳定的DCD供体进行静脉-动脉方式ECMO，同时配合运用血管活性药物，在供体状态稳定后，实行劈离式肝移植，术后1个月内PNF及并发症的发生率与普通供体无明显差异[32]。ECMO具有增加肝脏氧合的作用，理论上可以减少脂肪肝移植的氧化应激损伤，期待其进一步用于脂肪肝供体的保存。

新的器官保存技术的发展有助于维持脂肪肝长时间运输过程中内环境的稳定性，虽然其并未在我国进行大规模运用，从目前的临床研究来看，这种用于替代冷保存的技术有着光明的前景，对于自身条件较差的受体，对轻中度脂肪供体运用此技术无疑可以减少肝损伤，从而改善预后，这也为重度脂肪肝的运用提供了另一种思路。但是目前VSOP还不够成熟，需要更多的临床实例证明其作用；而机械灌注的温度、时机、持续时间、灌注液的种类均没有统一的标准，有待进一步的共识。ECMO目前仅存在理论上的可能，且其价格昂贵，操作繁琐，还有很大的发展空间。

4 缺血预处理

缺血预处理即通过短期的缺血应激使肝组织提前适应随后更长时间的缺血再灌注损伤，其能够减少氧化反应，稳定肝血流动力学。在脂肪肝供体冷缺血阶段，黄嘌呤及黄嘌呤氧化酶的比例均高于正常肝脏，这会减弱肝脏的抗氧化能力，而缺血预处理可减少黄嘌呤和黄嘌呤氧化酶，在理论上缺血预处理有助于减少脂肪肝缺血再灌注损伤[33]。已有临床试验[34]指出，在获取轻中度脂肪肝供体前，将门静脉夹闭10 min，然后再开放10 min,能减少脂肪肝移植术后急性和慢性排斥反应的发生率。虽然缺血预处理操作简单，且有一定的理论基础，但是其会人为增加供体热缺血时间，与尽量减少缺血时间的肝移植理念不相符合，所以并未在临床大规模使用，期待更多的临床试验论证其作用。

5 总结

上述干预措施已经初步用于脂肪肝移植，得到了良好的临床反馈，但碍于病例数少，且各中心的经验不一，脂肪肝移植并未达成相关的共识。而将脂肪肝用于移植是目前解决供体短缺最佳、最具有潜力的办法，其有待于进一步多中心合作，对供受体匹配、器官保存、缺血预处理等措施的使用制作统一的标准，使得高程度脂肪变性的供体有效地用于临床。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：代星负责课题设计，资料分析，撰写论文；高犇参与收集及分析数据；李江负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。