临床超声特征及BRAF基因突变在甲状腺微小乳头状癌颈中央区淋巴结转移中的预测价值

郭 曼，闻宝杰，张 捷，吴 敏，孔文韬

南京大学医学院附属鼓楼医院超声诊断科，江苏 南京 210008

近年来，甲状腺癌的发病率在国内外都出现了明显的上升趋势，其中甲状腺乳头状癌（papillary carcinoma of the thyroid，PTC）所占比例最大。研究［1］表明这种上升趋势与甲状腺筛查的普及以及诊断技术的发展有关，而这也使得更多的甲状腺微小乳头状癌（papillary microcarcinoma of the thyroid，PTMC）被发现。PTMC被定义为直径≤1 cm的PTC［2］，由于其相对惰性的生物学特点［3］，预后良好，总体生存率大于90%［4］。但是，30%～80%的PTC患者伴有颈部淋巴结转移，其中约65%为中央区淋巴结转移（central lymph node metastasis，CLNM）［5］。有研究［6］显示这会增加局部复发的风险。根据美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）指南［7］，即使cN0期甲状腺癌患者，若存在高危因素也应行预防性的中央区淋巴结清扫术（central lymph node dissection，CLND）。而对低危PTMC患者而言，这可能会增加术后并发症的风险。因此，准确地评价中央区淋巴结状态具有较大的临床意义。本研究回顾并分析PTMC患者的临床及影像学资料，旨在探讨CLNM的危险因素，尤其在术前超声检查方面，为指导治疗提供有价值的信息。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾并分析2017年1月——2019年7月于南京大学医学院附属鼓楼医院行超声引导下细针抽吸细胞学检查（fine-needle aspiration cytology，FNAC）的PTMC患者临床、超声与病理学资料。纳入标准：① 所有患者术前均行颈部甲状腺超声和颈部淋巴结超声检查；② 肿瘤最大直径在1 cm以内；③ 所有患者术前均行FNAC和BRAF V600E基因检测；④ 所有患者均在我院进行甲状腺全切或部分切除术且病理学检查资料完整。排除标准：① 患者信息及检查资料不完整；② 病理学检查结果为其他类型甲状腺癌，如髓样癌等；③ 合并头颈部其他恶性肿瘤的患者。最终纳入509例PTMC患者。

1.2 仪器与方法

采用荷兰Philips公司的iU 22超声诊断仪，使用频率为5～12 MHz的线阵探头。根据美国放射学会（American College of Rediology，ACR）甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid Imaging-Reporting And Data System，TI-RADS）分类标准，对肿瘤灰阶超声特征进行记录，包括横径、纵径、结构、形态、回声、边缘、钙化（微钙化定义为直径小于2 mm的散在或聚集的斑点状钙化［8］）。部分特征性声像图表现如图1所示。所有的图像均存储于硬盘，由2名有5年以上甲状腺超声工作经验的医师分别进行分析，如有异议，双方协商一致后得出结论。

图1 灰阶超声特征性声像图表现

1.3 超声引导下甲状腺细针穿刺术

FNAC前选择穿刺路径，避开大血管、神经及重要结构。然后在超声引导下使用22 G穿刺针进入肿瘤。抽出针芯并连接负压吸引器轻轻旋转后拔出。重复一次上述操作，以确保获得足够的细胞。穿刺部位用无菌纱布按压5～10 min。穿刺标本涂片使用95%乙醇固定后送检。

1.4 BRAF基因

将FNAC样本放置在180 μL DTL缓冲液中进行基因突变分析。使用实时荧光定量聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）仪（型号：ABI7500）检测BRAF V600E突变，严格按照试剂盒说明进行操作。

1.5 手术方式

509例患者均接受甲状腺全切或部分切除术，常规行CLND。单侧肿瘤清扫同侧中央区淋巴结，双侧及峡部肿瘤清扫双侧中央区淋巴结。肿瘤的位置、包膜侵犯、脉管侵犯、神经侵犯以及各区域淋巴结的最终状态均以手术后病理学检查结果为参照标准。

1.6 统计学处理

所有统计分析均采用SPSS 19.0软件进行。连续变量采用t检验，分类变量采用χ2检验或Fisher精确概率检验。PTMC患者根据病理学检查结果分为CLNM（-）和CLNM（+）两组。使用受试者工作特征（receiver operating characteristic ROC）曲线计算肿瘤直径的最佳界值，对性别、年龄、肿瘤直径、纵横比、回声、边缘、钙化、BRAF基因突变、脉管侵犯、神经侵犯、包膜侵犯等变量进行单因素logistic回归分析。为了避免有统计学意义的因素被过早排除，遂将P＜0.1的因素全部纳入多因素分析。在多因素回归分析中，采用二元logistic回归，寻找与CLNM相关的独立预测因子，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般临床资料分析

本研究共纳入患者5 0 9例，其中男性125例（24.6%），女性384例（75.4%），年龄19～74岁，平均年龄43.5岁。双侧肿瘤108例（21.2%）。肿瘤直径0.3～1.0 cm，平均直径0.8 cm。术前FNAC考虑恶性或可疑恶性病变4 1 0例（8 0.6%），B R A F基因突变阳性470例（92.3%），合并桥本甲状腺炎193例（37.9%），病理学检查证实包膜侵犯284例（55.8%），脉管侵犯7例（1.4%）。

2.2 有转移组与无转移组对比

有无CLNM的两组相比较，无转移组中女性比例（79.1%）明显多于有转移组（70.0%）（P=0.019），无转移组的年龄均数［（45.9±11.5）岁］较有转移组［（40.1±11.4）岁］增大（P＜0.001）。与无转移组相比，有转移组肿瘤直径较大，微钙化、双侧、脉管侵犯、包膜侵犯的发生率明显升高（P均＜0.05）。而BRAF基因突变和桥本甲状腺炎在两组间差异无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

表1 有无CLNM的PTMC患者临床病理学特征比较

2.3 多因素分析结果

多因素logistic回归分析显示，年龄＜45岁（OR=2.453，P＜0.001）、肿瘤直径≥0.7 cm（OR=1.729， P=0.021）、微钙化（OR=1.914，P=0.0 0 2）、双侧叶生长（O R=1.9 4 7，P=0.005）、包膜侵犯（OR=1.804，P=0.004）是患者CLNM的独立危险因素。术前超声检查中，微钙化是对CLNM最有预测意义超声的声像图表现（表2）。

表2 CLNM单因素和多因素分析

2.4 BRAF基因突变组与无突变组对比

进一步对BRAF基因突变进行对比显示，突变组中纵横比≥1的比例（66.0%）明显高于无突变组（35.9%，P＜0.001）。突变组中存在微钙化的比例（45.3%）低于无突变组（69.2%，P=0.011）。其他因素如性别、年龄、单双侧等在两组间差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 有BRAF基因突变与无BRAF基因突变组间对照 n（%）

3 讨 论

随着影像学诊断和FNAC应用的普及，PTC的检出率逐年上升，这也使更多的亚临床PTMC被诊断和治疗。大多数PTMC患者发现时为cN0期，但有研究［9］表明30%～65%的cN0期PTMC患者在术中或经术后病理学检查发现CLNM。目前对于PTMC患者的预防性CLND仍存在争议。一部分人［10］认为，预防性CLND可以减少局部复发并帮助临床医师进行更准确的分期。但也有研究［11］显示预防性清扫不能提高患者生存率，反而会增加神经损伤和甲状旁腺功能减退的风险。由于CLNM在术前较难通过超声等影像学检查手段发现［12］，因此找到与CLNM相关的危险因素，可以为临床提供更好的诊疗依据。

本研究中，经手术后病理学检查证实的509例PTMC患者中约40%出现了CLNM。多因素回归分析结果表明，年龄＜45岁、肿瘤直径≥0.7 cm、微钙化、双侧叶生长及包膜侵犯是CLNM的独立危险因素。年龄一直被认为是PTC淋巴结转移的重要危险因素之一［13］，但在PTMC中的作用尚不明确。有研究［14］认为CLNM与年龄不相关，但我们的研究结果显示，年龄＜45岁是PTMC患者CLNM的独立危险因素，Lin等［15］的研究也得到一致的结果。在之前的报道［16］中男性同样被认为是CLNM重要危险因素。在本研究单因素分析中男性是CLNM的危险预测因子（OR=1.624，P=0.020），但多因素分析将其排除，这可能与样本量或纳入因素间的相互影响有关。不过对于男性患者，尤其年龄＜45岁，仍需要更加细致的术前检查，cN0期的PTMC患者也可以考虑较为积极的处理方式。

术前超声是对肿瘤及颈部淋巴结情况初步评估最常用的检查手段，但由于受到喉、气管等结构的气体干扰，超声对中央区淋巴结的诊断灵敏度不高［17］。本研究中，术前超声显示的微钙化是CLNM独立危险因素。本组中约47%患者术前超声发现微钙化，有转移组微钙化的比例（121，59.6%）明显高于无转移组（119，38.9%），这与Gomez等［18］的结果一致。需要注意的是，粗钙化并不是CLNM的危险因素。另一个具有独立预测意义的术前超声表现是肿瘤直径，直径≥0.7 cm的肿瘤更容易出现CLNM。既往研究［19-20］也得出类似的结论，诊断界值一般在0.5～0.8 cm之间，目前并没有统一的结果，但越大的肿瘤越易发生CLNM这一结论是相同的。

本研究中有108例（21.2%）PTMC患者经手术后病理学检查证实存在双侧受累，在多因素分析中，双侧受累是CLNM的独立危险因素，Kim等［21］也得出相同的结论。包膜侵犯在之前的研究中被认为是CLNM的独立危险因素［22］，本研究也得出了同样的结果。但超声对包膜侵犯的检测准确度有限，在声像图上表现出靠近包膜的肿瘤可能已经累及包膜组织。即便如此，若术后病理学检查提示存在双侧受累或包膜侵犯，仍可以为临床后续的治疗及复查提供一定的指导性建议。

近年来的研究表明，BRAF基因突变在PTC患者中十分常见。在相关研究［23］中，BRAF基因突变与PTC患者的预后有关，如更高的肿瘤分期、局部侵袭以及颈部淋巴结转移等。但也有研究［24］显示两者间并没有相关性。本研究中，PTMC患者有转移组和无转移组的BRAF基因突变没有明显差异。进一步对BRAF基因有无突变进行比较后发现，两组间在微钙化和纵横比方面存在显著差异，有BRAF基因突变组中纵向生长的肿瘤比例明显高于无突变组（P＜0.001）。而在包膜侵犯方面，有突变组的发生比例（56.8%）高于无突变组（43.6%），但差异没有统计学意义。这些可能提示BRAF基因与肿瘤本身的侵袭性生长特性相关，而对淋巴结转移的预测意义不大。对于BRAF基因突变的意义仍需要进一步探究。

本研究存在一定的局限性：首先超声科医师对声像图的解读存在部分主观性；其次本研究属于回顾性研究，在患者选择方面可能存在部分偏倚；最后我们未对这些患者进行长时间的密切随访，无法对术后状态及远期生存进一步评估。

综上所述，本研究提示年龄＜45岁、肿瘤直径≥0.7 cm、微钙化、双侧叶生长、包膜侵犯是PTMC患者发生CLNM的独立危险因素，其中年龄＜45岁的预测意义最大。术前超声检查提示微钙化对CLNM有一定预测意义。