改进血管移植操作程序在末节断指再植中的应用

廖军，李新萍，潘爱群，李艺龙，黄克

（1.广西医科大学附属武鸣医院 骨外科一区，广西 南宁530100；2.广西医科大学第一附属医院手术室，广西 南宁530000）

末端离断再植，不但血管细小，血管壁菲薄，特别是静脉。一般是在掌侧真皮层下，并与真皮层紧贴，活动度极差，加之末节软组织可伸展性较差，手术时术野暴露空间有限，故操作空间非常狭小。手指损伤后断端血管均有不同程度的损伤，特别是绞伤、电锯割伤、机器碾轧伤等，加上血管回缩，末端血管伸展性较差，术中常需修剪损伤血管，致使血管长度更为不足，使原本就因空间狭小、血管吻合困难的操作显得尤为困难。2018年5月-2020年7月，我院通过改进血管移植操作程序来获得手术操作空间，对42例51指末节完全离断进行再植，获得较好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共42例51指，男26例30指，女16例21指。末节断指可分为三型[1]，Ⅰ型：离断部位自远节指间关节横纹至甲根部；Ⅱ型：甲根部至指腹螺纹中心（包括斜面离断）；Ⅲ型：指腹螺纹中心以远。其中20指为末节Ⅲ型完全离断，18指为末节Ⅱ型完全离断，13指为末节Ⅰ型完全离断。致伤原因：电锯伤15指，挤轧伤18指，切割伤7指，绞伤5指，挤轧伤6指。受伤指别：拇指14指，示指10指，中指15指，环指9指，小指3指。上述51指末节断指中血管均有不同程度的回缩或损伤，血管长度明显不足，且吻合血管手术操作空间狭小。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，气压止血带或指根止血带止血。将患手固定在手科板上，离断指远端用棉垫环绕包住，露出断端并断端朝上放入小杯或直接固定在手术台的布巾上。在显微镜下对离断近端和远端分别进行彻底清创，分别找出断指远近端的动静脉和神经，并做好标记。修剪损伤严重的血管，直至正常血管，修剪血管外膜以备用。评估血管缺损的长短，于前臂或腕部切取口径相近、比实际需要血管长度长0.3～0.5 cm的静脉进行移植。修剪血管外膜及断端，用肝素钠盐水反复冲洗管腔后，先将移植的血管分别与断指远端的动静脉吻合（注意：移植的血管与动脉吻合时，需将移植的血管倒置后再吻合，以免静脉瓣的存在影响血液通过）。检查吻合口对合满意后，将断指复位后用直径0.8 mm的克氏针纵行穿入固定（可先将克氏针纵行穿入远折端，并从指尖穿出，之后将骨折端复位，再将克氏针回穿入骨折近端）。骨折复位固定良好后，如有肌腱断裂，可修复肌腱。在不拔出克氏针的情况下根据手术操作需要将离断指远近端重新拉开分离适当距离，再将移植血管的另一端分别与断指近端相应的动静脉吻合，剪除吻合血管周围部分可能压迫血管的脂肪组织，松开止血带，检查患指远端血运良好后，再将离断指重新复位，分别接合离断神经，缝合皮肤。如果局部因皮肤软组织缺损无法将吻合血管满意覆盖时，不必勉强牵拉周围皮肤或软组织覆盖裸露的血管，因为这样很容易导致血管受压而致术后血管危象。可用凡士林纱布疏松覆盖或局部皮瓣转移覆盖保护即可。术后常规给予抗感染、抗凝、抗痉挛、保温等治疗。

2 结果

本组51指，完全成活50指，坏死1指，其中发生动脉危象1指，静脉危象1指。发生血管危象后进行术后探查，发现损伤血管切除不全致血管内血栓形成所致，经切除损伤血管重新移植血管处理后好转。1指为挤轧伤，血管床广泛损伤，术后出现血管危象，经积极处理后仍无效，最终坏死。本组平均成活率98%，成活指随诊3～24个月，外形功能满意，血运良好，皮温正常，皮肤感觉良好，伤指无特殊不适（图1-8）。

图1，2 术前创面

图4 移植血管与离断远端吻合

图5 术后即刻

图6 术后14 d断指成活良好

图7，8 术后8个月断指外形良好

3 讨论

3.1 与常规术式比较

如果按常规方法给予断指复位固定良好后再进行吻合血管，手术空间非常有限，特别是血管长度不足、吻合张力大时，手术难度非常大，血管吻合的质量也很难保证。特别是静脉，在张力的作用下容易被压扁而导致术后血管危象，最终导致手术失败。程国良等[2]认为，当中小动脉断裂血管回缩缺损的距离为该动脉直径的8倍以内时，血管直接吻合后，血管远期通畅率可达100%；而当血管回缩缺损的距离为该动脉直径的8～9倍时直接吻合血管，远期通畅率为90%～92%；当血管缩短为直径的10倍及以上时，难以保证较高的血管通畅率，不宜采用张力下缝合，说明张力越大，吻合质量就越差。据我们了解，之前也有报道用血管移植治疗末端离断伤，但我们的手术程序与其不同，他们的手术程序是先将断指复位固定好后，直接移植吻合血管，这样虽然解决了血管长度不足问题，但是仍然无法解决因空间狭小而带来的操作困难，无法保证吻合质量。

改进血管移植操作程序的优势：先不将断指复位固定，而是在断指远端游离的状态下，将断指远端朝上固定，先将移植的血管与离断远端血管吻合，远端吻合良好后，再将断指复位克氏针纵行穿入固定，利用血管移植获得的长度可以先将断端分开适当距离，以获得足够的手术操作空间，待血管吻合良好后再将断端重新复位。这样在一个可以调节的空间吻合血管，不存在空间狭小的问题，使手术难度大大降低，操作更为舒适，血管吻合质量更高，术后血管吻合端无张力，降低了术后血管危象发生率，大大提高了手术成功率。

3.2 无理想吻合血管时的应对策略

因手指末节血管非常细小，常无法找到理想的血管吻合，可借助血管移植获得的长度在近端找到理想的血管进行吻合。根据郑颂耀等[1]的末节断指再植处理策略可行如下处理：⑴如果只找到远端两条动脉而无法找到需要吻合的静脉时，可以将其中的一条动脉与近端的动脉吻合，另一条动脉与近端的一条静脉相吻合；⑵如果只找到远端两条以上静脉而无法找到需要吻合的动脉时，可以将其中的一条静脉与近端的动脉吻合，使静脉动脉化，其他静脉与近端的相应静脉吻合；⑶如果只找到远端两条动脉，远近端均无法找到静脉时，可以将两条动脉分别与近端的两动脉吻合，同时于近端跨过一个关节后将近端的其中一条动脉结扎，使远端的两条动脉间形成一定的脉压差，使再植的末节指内获得一定的流动血液以利断指成活。

3.3 手术注意事项

⑴内固定最好选用一根直径0.8 mm的克氏针纵行穿入固定，因这种固定方式在吻合血管时方便在纵向方向上调整手术操作空间；⑵注意修剪移植血管周围可能压迫血管的脂肪组织，以免断端复位后或术后周围软组织水肿压迫移植血管；⑶吻合血管后将断指重新复位固定时注意避免血管嵌入骨折断端间，以防血管受压而致血管危象；⑷准确无误地修复神经是非常重要的。每一条神经缝合4～6针，一定要将神经束包在外膜内，这样再植手指末节指腹饱满、出汗，两点辨别觉可达到或接近正常，不会干瘪[3-4]。

综上所述，我们通过改进血管移植操作程序，利用血管移植获得的长度换取空间进行末节断指再植的方法，是一种能够降低手术难度、提高血管吻合质量、降低术后血管危象发生率、提高末节断指再植成功率的好办法，值得临床推广。