电子支气管镜下肺泡灌洗联合有创呼吸机治疗重症肺炎疗效临床分析

薛喜锐 柳小平 李淑华 冯秀云 李小盼 马俊婷 杨燕霞

（甘肃省第二人民医院呼吸与危重症医学科 甘肃兰州 730000）

重症肺炎是呼吸系统常见疾病之一，常危及患者的生命，重症肺炎因大量痰液多伴有呼吸衰竭，堵塞支气管，影响通气功能，需要紧急气管插管有创呼吸机辅助通气治疗。电子支气管镜可以有效清除气道中的分泌物，并且能对病变肺段进行肺泡灌洗，清除分泌物更彻底，有效缓解呼吸道阻塞症状，降低呼吸道阻力，改善肺泡通气功能，能更有效地控制肺部感染，从而更加有益于患者顺利脱离呼吸机[1]。我科重症监护室病房于2015 年3 月～2020 年8 月收治重症肺炎58例，均行气管插管有创呼吸机辅助通气，对气管插管有创呼吸机治疗的30 例患者再经电子支气管镜肺泡灌洗治疗后效果明显，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科重症监护室病房于2015 年3 月～2020 年8 月接收的58 例重症肺炎患者，且行气管插管有创呼吸机辅助通气治疗，随机分为支气管肺泡灌洗组及普通治疗组。肺泡灌洗组30 例，其中男19 例，女11 例，年龄36 岁至92 岁，平均年龄62.25±5.47 岁，合并慢性阻塞性肺疾病13 例，脑血管意外4 例；普通治疗组28 例，男20 例，女8 例，年龄39 至89 岁，平均年龄63.47±5.84 岁，慢性阻塞性肺疾病10 例，脑血管意外3 例。两组患者在年龄、性别、基础疾病及病情严重程度上经统计学分析具有可比性（P>0.05）。重症肺炎符合2007 年美国胸科学会（AST）制定的重症肺炎诊断标准，主要诊断标准即[2]：（1）需要有创机械通气；（2）感染性休克需要血管活性药物治疗；次要标准：（1）呼吸频率>30/min；（2）PaO2/FiO2<250）；（3）病变累及双肺或多肺叶；（4）低血压，需要强有力的液体复苏，（5）意识障碍/定向障碍，（6）氮质血症（BUN>20mg/dl）。符合一项主要标准或三项次要标准以上者，诊断为重症肺炎。

1.2 方法

所有患者均做血气分析、血常规、胸部CT 检查及其他辅助检查。所有患者均气管插管，气管插管导管链接Y 型三通管呼吸机持续通气，全部患者均在心电监护及经皮氧饱和度监测下操作。烦躁患者静脉注射咪达唑仑注射液2～3mg 镇静，术前及术中呼吸机予以纯氧吸入2 分钟，经Y 型导管进镜，镜下予以2%利多卡因注射液5～10ml 支气管黏膜表面麻醉，尽可能反复充分吸引，吸净气管导管壁、气管壁上的黏液分泌物及各支气管管腔内分泌物，然后嵌入在病变部位段或亚段开口处，分次注入生理盐水50～100ml 灌洗，总量不超过100ml，灌洗液送细菌真菌培养及药敏试验检查，灌洗液组每周2～3 次灌洗治疗。

普通治疗组常规抗感染，化痰，营养支持及呼吸机辅助通气治疗。

1.3 观察指标

感染评分：感染评分采用简化的肺部感染评分系统（CPIS）。具体内容如下：（1） 体温（12 小时平均值度）：36.0-38.4 度为0 分，38.5-39.5 为1 分，>39.0 度或<36.0 度为2 分；（2）白细胞计数：4～11×109/L 为0 分，11～17×109/L为1 分，<4×109/L 或>17×109/L 为2 分；（3）气道分泌物（24 小时吸入气道分泌物性状数量）：无痰或少痰为0 分，中量非脓性分泌物为1 分，大量为2 分，大量且脓性为3 分；（4）氧合指数：（PaO2/FiO2）>240 为0 分，<240 为2 分；（5）X线片浸润阴影：无为0 分，斑片状为1 分，融合片状为2 分。CPIS 评分是胸部影像学，实验室化验结果以及临床资料和微生物标准相结合，用来评估肺部感染的严重程度，具有明显的优越性。

疗效判断标准参照《抗生素临床研究指导原则》疗效判断标准。痊愈：症状，体征，实验室检查和病原学4 项恢复正常。显效：病情明显好转，但上述4 项有一项未完全恢复正常。好转：用药后症状好转，但达不到显效标准。无效：用药后病情无明显好转或有加重的情况。

1.4 统计学处理

用SPSS 13.0 统计软件进行统计学处理，计量资料用t 检验，数据均以（）表示，计数资料用X2检验，采用例数或百分比表示，将P<0.05 作为判断差异显著性的标准。

2 结果

2.1 两组患者的CPIS 评分比较

两组患者治疗1、3、6 天和14 天后对CPIS 评分进行比较，肺泡灌洗组较普通治疗组明显下降，差异均有显著性（P<0.05），见表1。

表1 两组患者各阶段CPIS 值结果比较（分）

表1 两组患者各阶段CPIS 值结果比较（分）

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2.2 两组患者的疗效比较

两组患者在治疗14 天后肺泡灌洗治疗组总有效率93.33%，其中无效2 例，占6.67%；普通治疗组总有效率71.43%，无效8 例，其中4 例死亡，两组疗效差异有显著性（P<0.05），见表2。

表2 两组患者治疗14 天后的疗效比较（n%）

3 讨论

重症肺炎多发生在老年人或有基础疾病患者身上，是呼吸系统常见的疾病之一，肺部感染是在肺泡终末气道疾病、肺间质等部位发生了重症的炎性反应。重症肺炎发展快，治疗较困难。危重患者体质差，咳嗽反射弱，自主排痰功能差，痰液黏稠，不易清除，大量痰痂形成，导致呼吸衰竭。气管插管患者因痰栓形成，导致气道堵塞，影响通气效果。常规吸痰管吸痰方式反复吸引，会损伤患者气道黏膜，甚至无法彻底清除气道深部痰液，痰液在肺泡中集聚，严重影响肺部的气体交换功能，难以彻底改善患者的低氧血症，导致肺部感染治疗效果不好，或感染加重，少数情况甚至会导致患者窒息[2]。故及时有效彻底清除患者气道内分泌物，保持气道通畅是治疗重症肺炎的重要措施。另外痰液是细菌很好的培养基，大量痰液有利于细菌反复生长，长期应用抗生素消炎治疗，容易产生耐药细菌生长，或多重细菌感染，对抗生素治疗效果不好，及时清除气道痰液，可以避免细菌在肺泡大量快速生长[3]。

电子支气管镜目前已经成为呼吸系统疾病治疗的重要手段，经支气管镜下肺泡灌洗及局部给药，取得了很好的治疗效果。电子支气管镜具有镜体软、可弯曲、直径小、操作便捷、创伤小、痛苦少、成像清晰等优点，不仅在临床中的应用越来越广泛，而且已经成为重症监护室在危重患者救治中检查治疗很好的手段。通过电子支气管镜可以对患者病变气管、支气管腔内部情况进行直接观察，视野清晰，可以对其深部病变进行探查，直视下能够有效清除呼吸道中的分泌物，有效缓解患者的呼吸道阻塞症状，降低呼吸道阻力，改善呼吸功能，从而有效改善患者缺氧症状。可以对病变肺段进行肺泡灌洗治疗，局部注入药物可以使药物在局部浓度显著提高，起到直接杀菌抗炎的作用。本研究结果显示，治疗14 天后，肺泡灌洗组与普通治疗组患者CPIS 改善更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗效果肺泡灌洗液组总有效率93.33%，与普通治疗组比较具有显著性（P<0.01）。通过电子支气管镜检查留取气道分泌物标本，病原体阳性率更高，可以更好地指导临床抗生素使用，从而有效地控制肺部感染，减少使用抗生素时间，帮助患者早日脱离呼吸机，缩短因肺部感染住院时间[4]。

肺泡灌洗治疗组在电子支气管镜治疗过程中无出血、气胸、心律失常等严重并发症发生，全程心电监测、经皮血氧饱和度监测。操作由具有熟练支气管镜技术的医生完成，动作轻柔，吸引负压适中，术前、术中均予以2 分钟纯氧吸入，如果氧饱和度低于85%予以停止操作，待氧饱和度升到90%以上可再次继续操作。

综上所述，电子支气管镜肺泡灌洗在有创呼吸机通气的情况下治疗重症肺炎，具有相对安全、创伤小、可重复操作等优点，能够对气道分泌物进行有效清除，改善患者临床症状，提高临床治疗有效率，促使患者更好更快康复，缩短气管插管时间，减少住院天数，减少患者住院费用等，在临床上具有良好的推广价值。