显微镜辅助下治疗正中神经罕见神经鞘瘤1例

黄晓夏，彭聪，约尔开什江·麦合木提，李彦宇，孔维奇，买买提艾力·吐孙尼牙孜，赵岩，

（1.新疆医科大学第一附属医院 显微修复外科，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学第六附属医院 重症医学科，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830002；3.甘肃省武威肿瘤医院 骨科，甘肃 武威 733099）

1 病例资料

患者 女，35岁，自诉右上臂肿物3年、疼痛1年。患者于2019年10月19日于新疆医科大学第一附属医院就诊，自诉3年前无意中发现右上臂近端尺侧有一肿物突出，鸡蛋大小，质韧，边界清楚，表面光滑，与周围皮肤无粘连，活动度可，包块表面颜色与周围颜色无异常，周围组织无肿胀，无皮肤破溃、出血，无发热、寒战，疼痛可自行缓解，不影响患者正常生活。1年前出现疼痛症状，肿物逐渐增大，且疼痛呈进行性加重。患者于10月3日就诊于当地医院，完善浅表超声检查后诊断为右上臂肿物，未进行治疗，为求进一步诊治来我院就诊，以右上臂肿块性质待查收入院。

入院完善相关术前检查，胸部正位片、右侧肱骨正侧位片示：两肺未见异常、右侧肱骨干未见骨质异常。彩超示：右侧正中神经鞘瘤？右侧肱骨MRI示：右侧肱骨中段前内侧软组织占位，考虑良性变可能。血常规、血生化、免疫功能、凝血功能、炎症因子未见明显异常。专科查体：右侧近端尺侧可见一大小约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm肿块，皮肤无破溃出血，叩击患处即出现放射性麻木，右手掌部及拇指、示指、中指桡侧麻木，感觉差，握力欠佳，诸指血运良好。于臂丛神经阻滞麻醉下行显微镜下右上臂肿物切除术。术中见一大小约3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm黄灰褐色瘤体，质软，表面淡粉，包膜完整。术后应用甘露醇、迈之灵、神经营养液及扩血管药物，改善手术对神经损伤所致的功能障碍。术后病理结果符合神经鞘瘤，免疫组化结果 A2：AE1/AE3（-），S-100（+），SOX10（+），CD57（+），Ki-67（3%～5%），CD34（-），Desmin（-）。患者于术后 5 d 出院，出院时切口干燥，皮肤未见红肿，右侧掌部及手指麻木较前减轻。1年后患者来我院复查，未见复发，右手手指活动及感觉无异常（图1-4）。

图1 术前右侧肱骨MRI

图2 术中切开瘤体前

图3 术中切除瘤体后

图4 病理图片（HE×200）

2 讨论

周围神经鞘肿瘤（PNSTs）是神经上皮肿瘤的一个分支，其特征涉及众多神经独特解剖位置，并以其组织多样性而区分[1-2]。神经鞘瘤,又名许旺细胞瘤，是由周围神经的Schwann鞘所形成的肿瘤，常表现为良性肿瘤，恶性肿瘤少见。部分文献报道发生于外周神经干[3]，常见于肢体的颈部、屈侧、纵隔、脊神经后根和小脑的脑桥，还有见于腹膜后腔者，累及正中神经较少见。该病例表现为生长缓慢包块、疼痛，甚至感觉异常以及活动障碍。如果出现患肢疼痛剧烈、生长速度较快、短时间内出现肌力下降、位置较深时，应警惕恶性肿瘤的可能[4-5]。对神经鞘瘤的外科治疗是有争议的，有学者主张不必切除肿瘤，除非肿瘤增大引起疼痛，生长活跃或已损坏神经功能[6]。良性肿瘤在外科具有挑战性，要求我们尽量完整切除肿瘤并保留神经功能完整。本例随着神经鞘瘤的生长，对正中神经产生了压迫，引起功能变化，手术切除后随访1年，未见复发、恶变，效果佳。

笔者认为外科手术治疗神经鞘瘤取得较好疗效与下列因素有关：⑴采用显微外科技术：在术中仅凭肉眼很难辨认肿瘤组织与正常组织的界线，不易剥离，术者因担心损害正常组织，易造成肿瘤切除不干净，从而肿瘤在短期内复发；⑵术前准备：术前的MRI检查对肿瘤类型的判断起到重要的辅助作用；⑶手术时机：伴随神经鞘瘤的逐渐增大，可能恶变或压迫神经引起功能障碍，因此一经发现应尽早手术切除，并且早期肿瘤侵袭神经组织较轻，手术易做，且术后患者恢复快；⑷术后病理检查：术后病理检查是诊断肿瘤的金标准，有利于下一步临床治疗；⑸术后处理并长期随访：术后长期营养神经治疗并随访，以免复发。