改良型皮肤牵张器在创面修复中的临床应用

张建磊，孟永智，吴景玲，潘奇，刘季华，栗宝鹏，赵睿，鲜航

（1.中国人民解放军空军军医大学西京医院 骨科，陕西 西安 710032；2.临夏州妇幼保健医院，甘肃 临夏 731100；3.中国人民解放军第96604部队医院，甘肃 兰州 730030；4.韩城市妇幼保健院，陕西 韩城 715400）

近年随着医学的不断进步以及新技术的开展，皮肤牵张技术开始逐渐应用在创面修复术中，张德洪等[1]曾报道用皮肤牵张器修复股前外侧皮瓣供区创面，取得了比较好的临床效果，但尚无精准医疗的理念（图1）。我科针对皮肤牵张器进行改良，根据创面大小调整牵张器，同时刻度化牵张速度，结合临床收治的不同缺损面积及不同缺损区域的患者，2018年1月-2020年12月，牵张治疗皮肤缺损16例，经随访创面全部愈合。精准牵张可增进与患者的沟通，消除患者焦虑等负面情绪，取得较好的临床效果，现报道如下。

图1 皮肤牵张器精准创面修复

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男10例，女6例；年龄21～74岁。下肢14例，手部1例，头部1例。其中外伤致创面缺损14例，创面牵张缩小后植皮1例，狗咬伤创面旷置1例。缺损创面面积：3.0 cm×3.0 cm～10.0 cm×15.0 cm。

1.2 医疗器械

改良型皮肤牵张器，牵拉杆带有精准刻度，精确至毫米，该项发明已申请国家新型实用专利（专利号：202120490847.8），根据创面大小调整皮肤牵张器，同时增加牵张杆的刻度，应用中可依照创面范围来调整牵张器，同时刻度化牵张的进度（图2）。

图2 改良型皮肤牵张器结构示意图

1.3 治疗方法

患者推入手术室，选择合适麻醉方式，按照不同术区常规消毒铺巾，首先对创面进行清创和修剪（图3），根据创面大小调整皮肤牵张器，伴有骨折者行外固定支架固定或二期行骨折内固定[2]，同期修复肌腱、神经、韧带等组织。于创面边缘1.5～2.0 cm处平行刺入直径为1.5～2.5 mm的克氏针，皮内皮外交叉穿出（图4），间隔2.0 cm，克氏针端侧穿出皮肤后用硅胶管（帽）保护，避免医源性损伤，将改良型皮肤牵张器放置于克氏针两端，测量创面的大小，调整牵张器的角度和距离后进行固定。术中进行创面牵张以保证创缘皮肤处于相对紧张的状态，不能太松亦不能太紧，术中牵张过程注意观察皮缘的皮色、皮温、血运情况，必要时可使用眼科剪剪去少量皮缘部分组织观察渗血情况。根据创面需要牵张的距离粗略估算每日需要牵张的速度，以此来减少皮肤边缘坏死率。较小的创面可直接拉拢缝合或减张缝合，较大的创面需要后期的皮肤持续牵张，直至创面两侧皮肤边缘相近，去除牵拉装置，进行缝合。暴露创面可选择负压封闭膜或人工皮膜覆盖，无条件者可选择凡士林油纱覆盖创面，尽量保持创面一定的湿度。清点器械无误后，无菌敷料包扎。

图3 创面清创

图4 术中克氏针固定

1.4 术后处理

术后常规给予消肿、止痛、促表皮生长因子等支持对症治疗。术后2～3 d即可开始调整皮肤牵张，每日2～4次，每日牵张0.5～1.0 cm，一般术后4～10 d皮肤合拢。同时需要与护理团队交代病情以及观察牵张皮肤的血运，护架烤灯照射创面保持适宜的温度，每日清洁换药观察皮缘，调整皮肤牵张器的牵张力度及速度。创面闭合后无特殊不适可择期出院，定期随诊。

2 结果

本组16例全部获得随访（其中1例狗咬伤藏族患者电话随访），随访时间1～6个月，平均4个月。患者创面全部闭合，其中创面缩小后采用植皮修复1例，结合早期指导患者进行功能康复训练，患肢功能恢复正常。

典型病例：患者1男，47岁，外伤后致左小腿开放性骨折，一期给予骨折外固定支架固定及清创VSD膜覆盖，二期拆除VSD膜后创面新鲜无感染给予皮肤牵张器固定，术后10 d创面合拢后缝合（图 5-7）。

图5 皮肤缺损情况

图6 牵张

图7 创面愈合

患者2女，71岁，藏族，全身多处狗咬伤，头部创面6.0 cm×5.0 cm，不能一期缝合，注射狂犬病疫苗及TXT后，术中给予头部清创+术中牵张，牵张后创面缩小至4.0 cm×3.0 cm，后期电话随访创面闭合（图 8，9）。

图8 创面情况

图9 术中牵张

患者3男，57岁，外伤致左手背侧创面约3.0 cm×3.0 cm，污染较重，肌腱外露，术中清创后给予皮肤牵张，术后第4天创面合拢后间断缝合。指导手部功能训练后择期出院（图 10，11）。

图10 创面情况

图11 牵张后闭合创面

3 讨论

目前，国内外治疗皮肤软组织缺损的主要方式有皮瓣修复、皮片移植、皮肤扩张等技术。以上几种修复方法虽然能够完成创面修复，但也存在一定缺点和不足：皮瓣移植或转移手术复杂，手术条件要求苛刻，对供区破坏较大，手术失败率较高；皮肤扩张技术需要多次手术，治疗周期长，并发症多；皮片移植所携带的皮肤器官不完整，术后易出现皮片弹性差、皮肤感觉丧失等[3]。而皮肤牵张技术操作简单快捷，安全系数高，不需要植皮和皮瓣，不仅创面愈合美观，且患者恢复快。近几年逐渐得到广大显微外科医生的关注。第一，这项新技术可根据皮肤的血运情况调节皮肤的牵张力，比较安全，不易把周边破损的皮肤拉伤；第二，牵拉过来的皮肤耐磨损、有感觉，且对供皮区损伤小[4]；第三，相较于之前的皮瓣、植皮，该技术恢复快，根据需要牵张的距离一般在4～10 d即可把周边的皮肤拉过来闭合创面，且不会对其他部位造成损伤。“工欲善其事，必先利其器”，皮肤牵张技术的实施需要恰当、合适的牵张器，自Barrers等[5-6]于1976年报道利用固位桥装置将伤口闭合的方法以来，各种牵张器的改进屡有报道，Cohen研制了名为 Miami Star的张力调节器用来安全地闭合较大的伤口。王森林等[3]利用钢针、钢丝行简易的皮肤伸展术，修复42例皮肤软组织缺损创面，但由于牵张速度过快，最终导致皮肤坏死、切口瘢痕增生、裂开、钢丝刺破、压迫创面等并发症。皮肤牵张需要一定的时间、牵张力及牵张时间[7]，不能操之过急，亦不能暴露创面过长时间，从而引起皮肤感染，导致牵张失败。

皮肤牵张器分为两大类：皮外牵张器和皮内牵张器[8-9]。但目前报道的牵张器有其缺点：设计简单，使用不便，易出现“扯皮”失败。皮肤牵张术作为一种闭合创面的修复技术，已经发展40余年[10]，在临床应用比较广泛，原理就是利用人体皮肤具有延展的特性，通过牵张器的牵拉使创面闭合。但市场上的皮肤牵张器没有制备标准，也没有国家规定的专用器械，大多数都是自制的牵张器。在临床应用过程中很多都是凭借主治医生的主观判断来界定皮肤牵张的程度，没有客观衡量的指标，为此我们设计研发了此种改良的皮肤牵张器。

3.1 皮肤牵张器的适应证

近年来，皮肤牵张器在临床上的应用比较广泛，其适应证：⑴张力较大的创面；⑵需要进行皮瓣修复或植皮闭合的创面；⑶患者基础疾病或自身条件限制如：糖尿病足不能进行一期缝合的创面[8]；⑷特殊情况：动物咬伤所致的较大创面，感染未控制需要旷置的创面；⑸瘢痕治疗[11]。

3.2 皮肤牵张器的禁忌证

⑴软组织挫伤严重，局部血运差者；⑵局部组织处于急性炎症期，肿胀明显，组织较脆弱者；⑶皮肤条件差，如皮肤萎缩等；⑷活动性出血伤口，未彻底止血者；⑸处于放疗照射部位又无法终止放疗[10]。

3.3 皮肤牵张器改良的目的

改良型皮肤牵张器就是为了提高临床牵张创面修复的有效性和安全性，通过对皮肤牵张器的改造以及精准刻度化，将皮肤牵张器的操作客观化，旨在将皮肤牵张技术规范化，进一步提升皮肤牵张器临床应用的普遍性，减少皮肤牵张的失败率。术前、术中根据患者创面的大小设计牵张方案，计算出每日需要牵张的距离，通过每日多次小刻度地调整牵张架来达到治疗方案预期的牵张效果，减少人为主观因素导致的牵张失败，更好地为临床工作服务。

3.4 改良型皮肤牵张器的优点

⑴针对皮肤牵张器的改良，通过牵张标尺刻度化的特殊设计，可减少皮肤牵张过程中人为因素的主观影响；⑵通过精细化每日牵张的刻度（精确至毫米），来控制皮肤牵张的速度及距离，降低由于牵张过快导致皮肤坏死，牵张过慢导致创面感染的发生率，同时能够将每日牵张的程度及数值告知患者，缓解患者焦虑情绪，提升临床治疗的有效性，减少并发症；⑶器械材料可选择钛合金、钛针等人体组织相容性高的材料，并且可重复消毒灭菌使用，减少治疗费用；⑷可根据创面的大小调整皮肤牵张器；⑸可结合负压封闭引流术在临床中应用。

3.5 治疗体会及创新应用

改良型皮肤牵张器可根据创面大小调整牵张范围，临床应用中能够缩小创面，降低患者治疗成本，减少了皮瓣修复后对供区的破坏，结合临床应用的情况总结几点体会：⑴手背部皮肤由于较松弛，皮肤及皮下筋膜组织弹性较好，也可使用皮肤牵张器闭合创面；⑵动物咬伤的较大创面不能一期闭合，可采用皮肤牵张的技术。由于典型病例2的患者语言不通，交流障碍，出院后未曾复查，后期请懂藏语的朋友电话随访头部创面已经愈合，但未采集到创面合拢的图片；⑶如术后出现皮缘失活坏死、血运障碍或者张力性水疱等情况，可临时拆除牵张器，待上述情况好转后床旁穿针继续牵引。之前有学者曾表述在足跟及头皮帽状腱膜不易牵拉[12-13]，但在临床中我们发现，头部外伤或特殊情况，如狗咬伤等，不具备一期缝合条件或创面较大时亦可以选择皮肤牵张的方法来缩小甚至闭合创面，在临床工作中不同情况要区别对待。在牵张的过程要注意，如果出现皮肤肿胀明显、皮缘坏死等情况，需要第一时间终止牵张，待血运问题改善后再继续操作，同时创面缩小后亦可结合皮瓣或者植皮处理闭合创面。

综上，改良型皮肤牵张器结合皮牵术能够在创面修复中起到积极的作用，精细化每日的牵张速度，避免过度牵张导致皮缘坏死，临床医生在牵张皮肤时更加客观，并融入了精准医疗的理念，是一种比较可靠的创面修复手段。