Napsin A，p63联合血清肿瘤标志物对晚期非小细胞肺癌分型的诊断价值

金得芳，司马李杰，刘新福

(南华大学衡阳医学院，附属邵阳医院,湖南 邵阳，422000)

肺癌是全球发病率及致死率均较高的恶性肿瘤，每年约有220万新发病例和179万人死亡[1]。非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)约占所有病例的85%，主要由腺癌(adenocarcinoma,ADC)和鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma,SQCC)组成。近年来，由于肺腺癌和肺鳞状细胞癌治疗方案和预后的不同[2]，需准确区分肺癌的具体组织病理类型。对于大多数能进行手术切除的病例，经单独的苏木精-伊红染色(hematoxylin-eosinstaining，HE)就能够正确诊断。然而，在临床工作中，因NSCLC发病比较隐匿,大部分患者在就诊时已处于疾病晚期，失去了根治性手术切除的机会[3]。其确诊只能依靠活检标本, 但由于标本组织量较少,30%～50%的NSCLC病例不能依靠组织病理学进行准确分型[4]。对此，WHO提出，免疫组织化学对肺癌组织的分型诊断具有积极意义，特别是在小型活检标本中[5]。目前，肿瘤标志物的检测也能够为明确肿瘤的诊断及分型提供有价值的参考[6]。为探讨常用的免疫组织化学指标联合血清肿瘤标志物的临床应用价值，本研究选取本院收诊的100例晚期NSCLC患者进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年4月至2020年4月在邵阳市中心医院确诊的100例晚期非小细胞肺癌患者的临床资料，其中男61例，女39例，年龄35～82(63.31±9.29)岁。病理类型：腺癌44例，鳞癌56例。纳入标准：(1)入组前3个月内，未接受过放化疗、免疫靶向治疗。(2)通过CT或B超引导下经皮肺穿刺活检或在支气管镜下取活检等方法获得确切的病理结果。(3)按国际抗癌联盟(UICC)第8版肺癌TNM分期，均属于不可手术的Ⅲb期或Ⅳ期。排除标准：(1)并发≥2种原发性肿瘤者;(2)合并肺结核、肺炎等其他肺部疾病者。所有入组患者对本次研究均已签署书面知情同意书,并经邵阳市中心医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 免疫组织化学染色方法

活检标本经10%福尔马林固定、梯度酒精(由低→高)脱水、浸蜡包埋、石蜡切片机(购自德国Leica公司)连续切片(厚约4 μm)后，一部分切片用于HE染色。余下用于免疫组化染色。采用SP法检测肺癌组织中Napsin A和p63的表达[7]的具体步骤为：脱蜡至水→抗原酸修复→加入阻断剂→滴加一抗→滴加二抗→滴加DAB显色剂→苏木素复染，分化反蓝→脱水、封片、拍照记录。

1.2.2 免疫组织化学结果判定

由邵阳市中心医院2名或2名以上病理科医师对结果进行判读，对于有分歧的诊断，通过讨论得出一致结论。p63主要表达于胞核，Napsin A主要表达于胞质。采用着色强度和阳性细胞所占比例进行综合判断。着色强度：无色，0分；浅黄色，1分；棕黄色，2分；黄褐色，3分。阳性细胞所占比例：阴性，0分；≤10%，1分；11%～50%，2分；51%～80%，3分；>80%，4分。阳性：着色强度评分×阳性细胞所占比例评分≥4，余阴性。

1.2.3 血清肿瘤标志物检测

抽取患者的空腹外周静脉血5 mL，混匀后以3 500 r/min离心3 min，取上半层血清送检。4项肿瘤标志物水平的检测采用流式荧光发光法进行，各项指标的阳性标准：CEA>5.0 ng/mL，CA125>35.0 U/mL，NSE>25.0 ng/mL及CYFRA21-1>5.0 ng/mL。

1.3 统计学方法

统计软件采用SPSS 26.0，4项血清肿瘤标志物经正态性检验后，提示均不服从正态分布，用中位数M(P50)和四分位间距[M(P25,P75)]进行描述，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料用率进行描述。采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)计算曲线下面积(AUC)，分析联合诊断价值。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断

经病理学诊断后，100例肺癌患者中腺癌44例，鳞癌56例。HE染色结果显示：1)腺癌，在病变组织中显示出乳头状、腺泡状或管状等呈腺样分化的结构(图1A)。2)鳞癌，在病变组织中出现角化现象及细胞间桥(图1B)。

2.2 肺癌组织中Napsin A和p63蛋白的表达

免疫组织化学染色结果显示：Napsin A阳性信号主要在细胞质中表达(图1C和图1D)，p63阳性信号主要在细胞核中表达(图1E和图1F)。

图1 HE染色(×100)和免疫组织化学染色图片(SP×100)Fig.1 HE staining (×100) and immunohistochemical staining(SP×100)

2.3 不同病理分型肺癌患者血清肿瘤标志物水平比较

腺癌患者血清CEA水平高于鳞癌者水平(P<0.05)，CYFRA21-1水平低于鳞癌者(P<0.05)，两者的血清CA125及NSE水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 不同病理分型肺癌血清肿瘤标志物水平比较Table 1 Comparison of serum tumor markers in different pathological types of lung cancer [M(P25,P75)]

2.4 Napsin A，p63，CEA及CYFRA21-1诊断NSCLC价值分析

联合检测中除特异度略有下降外，其余指标均高于单项检测结果。见表2。

表2 Napsin A，p63，CEA及CYFRA21-1诊断NSCLC价值分析Table 2 Analysis of the value of Napsin A, p63, CEA and CYFRA21-1 in the diagnosis of NSCLC

2.5 联合诊断价值分析

Napsin A和CEA联合诊断腺癌的AUC(0.926)高于各项单独诊断，且p63和血清CYFRA21-1联合诊断鳞癌的AUC(0.852)也高于各项单独诊断的AUC，表明两者联用的诊断价值均优于各项的单独使用价值，与病理结果一致性较高。见表3。

表3 联合诊断价值Table 3 Combined diagnostic value

3 讨论

肺腺癌和鳞癌的治疗方案不同，预后也有差异。近年来，以EGFR，ALK及MET等靶点为代表的分子靶向药物的使用，在很大程度上改善了患者的生存及预后，现已成为驱动基因阳性的肺腺癌的标准一线治疗方案[8]。但肺鳞癌因缺乏有效的分子靶向药物，其一线治疗主要采用含铂双药化疗[9]，其生存率比肺腺癌的生存率低[2]。因此，准确区分NSCLC的组织病理类型至关重要，关系到治疗方案的选择。

血清肿瘤标志物是指癌细胞在癌症发生、增殖过程中合成、分泌或机体对癌细胞反应所产生的一类物质，其表达水平与癌症的发生、发展、消退和复发密切相关[6]。CEA在乳腺癌、肺癌等肿瘤中可显著升高,但在吸烟者和部分良性疾病(如肝硬化、肺气肿及结肠炎)的患者中也会不同程度地升高[10]，因此，其在肺癌的诊断上没有较高的特异性。CA125属黏液型糖蛋白，相对分子质量较高，由MUC16基因编码产生，MUC16可在呼吸道、胃肠道等多种组织中表达[11]。NSE是一类内分泌组织或神经组织所特有的酶类抗原，其血清含量在神经内分泌组织来源的癌症如小细胞肺癌等中较高，也可在肺腺癌等患者血清中表达[12]。CYFRA21-1为角蛋白类抗原，多于肺泡上皮组织中表达，有研究表明，在各种类型的肺癌患者中血清CYFRA21-1均可升高，尤其见于肺鳞癌，与肿瘤大小、淋巴结转移与否和疾病分期有关[12]。在本次研究中，血清CEA，CYFRA21-1水平在肺腺癌及鳞癌中差异有统计学意义(P<0.05)，部分血清肿瘤标志物能对肺癌的病理分型进行初步判断。

肿瘤标志物虽对肺癌的诊断有一定的参考价值，但容易受到其他因素的影响，造成假阳性或假阴性，影响临床对病理分型的判断。现虽采用多种肿瘤标志物联合检测法，但亦未能避免这种局限性[13]。因此，为提高分型结果的准确性，建议采用多种手段进行分析，避免因误诊、漏诊而引起医疗事故及纠纷的发生。目前，临床上对肺癌组织进行病理分型的另一重要手段是免疫组织化学法。

Napsin A是一种天门冬氨酸水解蛋白酶，可显著表达于人类的肾脏及肺，现已为肺腺癌诊断中最常用的免疫标志物。相关文献报道，Napsin A对诊断肺腺癌的敏感度为83.0%～90.0%，特异度为90.0%～98.0%[14]。在本研究中，Napsin A对肺腺癌诊断的灵敏度、特异度及准确度分别为84.1%，96.4%及90.0%，数据表明，Napsin A对肺腺癌的诊断分型具有较高的价值。另外，在本研究中Napsin A与血清CEA联合检测的灵敏度为97.7%，特异度为87.5%，准确度为92.0%，诊断腺癌的AUC为0.926(P<0.001)，除特异度稍有下降外，其余指标比各单项检测均要高。因此，联合检测的价值更高。

p63作为p53基因家族的新成员，通常在有鳞状上皮分化能力的细胞(如表皮、泌尿道及宫颈等)中表达，在肺鳞癌的发生、发展中可能起独特的作用[15]。有研究表明，p63诊断肺鳞癌的敏感度为90.0%～100.0%，特异度为68.0%～96.0%[16]。在本研究中，p63诊断肺鳞癌的灵敏度、特异度及准确度依次为92.9%，75.0%及85.0%。表明p63对肺鳞癌的分型诊断具有较高的价值，在灵敏度及特异度方面，与文献中的结果相符。其次，在本研究中，p63与血清CYFRA21-1联合检测的灵敏度为98.2%，特异度为70.5%，准确度为86.0%，诊断鳞癌的AUC为0.852(P<0.001)，除特异度略有下降，其余指标均高于各单项检测结果，与病理结果的一致性较好，提示p63与血清肿瘤标志物联合检测可有效提高诊断肺鳞癌的能力，使诊断结果尽可能地符合病理诊断结果。

综上所述，Napsin A，p63与血清肿瘤标志物能为肺癌的分型诊断提供一定的参考，联合检测可有效提高其分型诊断准确率。