Wells评分联合校正的D-二聚体对肺癌合并急性肺栓塞的预测价值

王少飞, 陈文丽, 李金玲, 杨林瀛, 贾睿奕, 庞桂芬

(承德医学院附属医院呼吸与危重症医学科， 河北 承德 067000)

急性肺栓塞(APE)是临床科室常见的急危重症,具有高病死率和发病率的特点。肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其肺栓塞的发生率比较高，临床特征不典型。由于两者的临床表现易重叠，缺乏特异性，使得临床上难以识别[1]。近年来，对于肺栓塞的诊断，临床评分逐渐成为其诊断流程中的重要步骤,其中Wells评分的应用最为广泛[2]。血浆D-二聚体在APE早期筛查中具有重要的价值,但肺癌患者由于体内凝血和纤溶系统异常，在合并肺栓塞时多具有高水平的D-二聚体[3]，虽然D-二聚体临界值为500ng/mL时有很高敏感性，但特异性比较差，临床中，若仍采用该临界值，可能不能有效的排除肺癌合并肺栓塞。有研究报道,如果将D-二聚体临界点设为981ng/mL，在保持较高敏感度的同时,可提高诊断肿瘤合并深静脉血栓的特异度[4]。临床上，Wells评分联合D-二聚体评估肺栓塞的可能性在一般人群中已经得到了验证，但在活动性恶性肿瘤群体中的研究仍然有限。本研究将初步探讨Wells评分联合校正的D-二聚体在肺癌合并急性肺栓塞(APE)患者中预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2013年11月至2020年11月在承德医学院附属医院住院的肺癌疑似APE患者130例,其男87例,女43例，年龄范围41～85岁，平均年龄(62.05±12.721)岁，其中肺腺癌80例，非肺腺癌50例，见表1。

表1 130例肺癌患者基本情况

1.2方 法

1.2.1入组标准:所有入组患者均行CTPA检查或放射性核素V/Q扫描检查后确诊或除外APE。

表2 Wells评分标准(分)

1.2.2临床评估:Wells评分标准,见表2。

1.2.3D-二聚体临界值标准:①传统值：≥500ng/mL为阳性,<500ng/mL为阴性。②校正值：≥981ng/mL[4]为阳性,<981ng/mL为阴性。

1.3统计学分析:采用SPSS17.0统计软件进行统计分析,分别计算各项试验敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值。计数资料间比较采用χ2检验，计量资料间比较采用两样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1APE确诊情况:130例疑诊APE的肺癌患者中，经过CTPA检查或者放射性核素V/Q扫描检查确诊为APE为67例(51.54%),非APE为63例(48.46%)。

2.2Wells评分对肺癌合并APE的预测价值，见表3。采用上述Wells评分对130例肺癌患者进行临床评估,其中低度可能组41例(31.54%)、中度可能组72例(55.38%)、高度可能组17例(13.08%),与实际诊断为APE相对应的例数分别为14例、39例和14例。Wells评分对肺癌合并APE的诊断敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值如表3。结果发现Wells评分越高，肺癌合并APE的阳性预测值越高，APE可能性越大(χ2=11.628,P<0.05)。

表3 Wells评分对肺癌合并APE的预测价值(n)

2.3不同水平D-二聚体临界值对肺癌合并APE的预测价值，见表4。传统的D-二聚体值(≥500ng/mL)和校正的D-二聚体值(≥981ng/mL)对诊断肺癌合并APE敏感性为97.01%和92.54%(χ2=0.603,P>0.05)；特异性为23.81%和42.86%(χ2=5.143,P<0.05)；阳性预测值为57.52%和63.27%(χ2=0.722，P>0.05)；阴性预测值为83.33%和84.38%(χ2=0,P>0.05)。

表4 不同水平D-二聚体临界值对肺癌合并APE的预测价值(n)

2.4校正的D-二聚体对不同Wells评分者的APE预测价值，见表5。Wells评分低度可能患者中，校正D-二聚体阴性的患者有18例,其中仅1例为APE患者,阴性预测值为94.44%，明显高于单独采用Wells评分的65.85%(χ2=3.99,P<0.05)；Wells评分中度可能患者中，校正D-二聚体阴性患者有12例,其中3例为APE,阴性预测值为75.0%,高于单独采用Wells评分的45.83%，但无统计学差异(χ2=3.50,P>0.05)，校正D-二聚体阳性的患者有60例，其中36例为APE，阳性预测值为60.0%，与单独采用Wells评分的54.17%比较，无明显差异(χ2=0.454,P>0.05)；Wells评分高度可能患者中，校正D-二聚体阳性的患者15例,有13例为APE患者,其阳性预测值为86.67%,与单独采用Wells评分的82.35%比较,差异无统计学意义(χ2=1,P>0.05)。

2.5130例肺癌患者D-二聚体的ROC曲线，见图1。将130例疑似APE的肺癌患者的D-二聚体绘制成ROC曲线，其中曲线下面积为0.775，D-二聚体的临界值为1975ng/mL，高于传统的D二聚体临界值500ng/mL，其敏感度为85.1%，特异性为55.6%。其特异性与矫正的D-二聚体(981ng/mL)比较，差异无统计学意义(χ2=2.032,P>0.05)。

表5 校正的D-二聚体对不同Wells评分者的APE预测价值(n)

图1 130例肺癌患者D-二聚体的ROC曲线

3 讨 论

肺癌患者发生肺栓塞的风险比普通人群高出6倍[5]。尽管肺癌不是肺栓塞发生率最高的恶性肿瘤，但高发病率使其成为与肺栓塞相关的最常见恶性肿瘤之一。由于肺栓塞的临床表现呈现多样化的特点，且与肺癌的症状重叠，缺乏特异性，因此，当肺癌患者原有临床症状加重或新出现呼吸困难、咯血等表现，除了考虑肿瘤进展还需要除外是否合并肺栓塞。CTPA这一影像学检查仍为目前诊断肺栓塞最重要、最常用的方法。但是，Anagnostopoulos等[6]分析了2549例接受CTPA检查的疑似肺栓塞患者，其中289例肺癌患者的肺栓塞发生率为21.5%。可见，CTPA不适合作为疑似APE患者的常规检查。而且当患者病情比较重、对造影剂过敏或者存在其他基础疾病时也不容易完善CTPA检查。近年来，临床上，通过Wells评分联合D-二聚体评估肺栓塞的可能性已在一般人群中得到了验证，但在肺癌患者群体中的研究比较少见。本研究中，130例肺癌疑似APE的患者中，通过行CTPA检查或放射性核素V/Q扫描检查后，确诊APE为67例(51.54%),非APE为63例(48.46%)，63例患者可以避免辐射检查，减少医疗费用，因此临床上迫切需要简单易行的筛查方法。

Wells评分作为临床上比较常用的肺栓塞评估方法，其评分预测价值最高，比较适合中国人群[7]。但是Wells评分既往的研究对象大部分为普通人群，目前未见关于肿瘤患者，尤其是肺癌患者的相关方面研究。在本研究中，采用Wells评分对130例肺癌疑似APE患者进行临床评估(表3),结果发现低度可能组41例(31.54%)、中度可能组72例(55.38%)、高度可能组17例(13.08%),与之对应的确诊为APE的患者分别为14例、39例、14例,阳性预测值分别为34.15%、54.17%和82.35%,结果显示随着Wells评分越高，肺癌合并APE的可能性也越大，差异有统计学意义(P<0.05)，与相关报道一致[8]。但是Wells评分中有一项标准“患者患肺栓塞可能性大于其他疾病”具有比较大的主观性，且由于我国医患关系的紧张，使临床中的许多医生习惯采取“宁左勿右”的态度，很容易影响Wells评分的客观性。因此，需要结合D-二聚体等其他临床检查指标进一步筛查肺栓塞。

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统的作用下，产生的特异性降解产物，它的增高提示纤溶系统的亢进，结果阴性(<500ng/mL)往往可排除急性肺栓塞。但是肿瘤患者由于肿瘤细胞浸润和体内免疫细胞数量和功能异常，肿瘤细胞、免疫细胞及其他基质细胞提供“免疫微环境”不同，导致肿瘤患者纤溶系统亢进，纤维蛋白降解产物之一的D-二聚体含量会升高[9]，因此LEE等[10]通过对1068例疑似静脉血栓栓塞症的患者进行回顾性分析显示传统的D-二聚体临界值500ng/mL已不适用于肿瘤患者排除肺血栓栓塞症。对于老年人而言，年龄矫正的D-二聚体界限值提高了其预测肺栓塞的阴性价值，但对于肺癌群体来说，其有效性可能依然不足。本研究中，考虑地理位置相似，研究群体相似的原则，采用Chen C等的研究结果981ng/mL作为校正的D-二聚体临界值，对入组的患者进行分组分析(表4)。研究发现，传统的D-二聚体值(500ng/mL)和校正的D-二聚体值(981ng/mL)对诊断肺癌合并APE的敏感性、阳性预测值、阴性预测值两组之间分别比较没有区别，差异无统计学意义。而两组患者的特异性分别为23.81%和42.86%，校正值的特异性明显高于传统值，且差异有统计学意义。通过分析推测，假如采用981ng/mL作为D-二聚体界限值，可以使12例肺癌患者避免行影像学检查而能够除外APE。这说明，相比传统的D-二聚体，校正的D-二聚体在肺癌患者诊断APE时不但保持了较高的敏感性,特异性亦不亚于传统的D-二聚体,甚至可能更有优势。

在普通人群中，Wells评分结合年龄校正的D-二聚体对肺栓塞可能性进行评估时，大部分研究已证实两者联合有利于排除低度可能的APE患者[11]。本研究针对肺癌患者群体，应用Wells评分联合正的D-二聚体(981ng/mL)对肺癌合并APE的可能性进行了初步预测分析(表5)。结果发现，Wells评分低度可能联合校正D-二聚体阴性时对APE的阴性预测值为94.44%，明显高于单独采用Wells评分阴性预测值65.85%，且差异有统计学意义。Wells评分中度可能且校正D-二聚体阴性时的阴性预测值75.0%虽高于单独采用Wells评分的45.83%，但差异无统计学意义。同样在Wells评分中度可能中，校正D-二聚体阳性的对APE阳性预测值为60.0%，与单独采用Wells评分的阳性预测值54.17%比较，无明显差异。Wells评分高度可能联合校正D-二聚体阳性的对APE的阳性预测值86.67%与单独采用Wells评分的82.35%比较，无明显差异。通过分析发现，对于Wells评分低度可能且校正D-二聚体阴性，对排除疑似APE有比较高的临床价值。而对于Wells评分高度可能者,病情允许时可直接行CTPA或放射性核素V/Q扫描检查，不建议常规行D-二聚体检查，避免延误治疗时机。

将130例疑似APE的肺癌患者的D-二聚体绘制成ROC曲线(图1)，其D-二聚体的临界值为1975ng/mL，高于传统的D-二聚体临界值500ng/mL，这一结果与万静萱、Anagnostopoulos I[9]等研究结果相似，这说明肺癌合并肺栓塞患者往往具有较高水平的D-二聚体。因此是否需要重新界定一个符合肺癌特征的D-二聚体界限值,需要更多研究进一步总结证实[1]。

综上所述，Wells评分低度可能时联合校正D-二聚体阴性有利于除外肺癌患者中的疑似APE患者，肺癌合并肺栓塞患者往往具有较高水平的D-二聚体。目前国内外文献中尚未发现肺栓塞可能性评分联合D-二聚体在肺癌群体中的研究，且本研究为回顾性研究，样本量较小，亟待进一步扩大样本，进一步验证本研究结果。