基于循证的精准护理在老年心力衰竭合并肌少症病人中的应用效果

王旭 许玲 练敏 张建薇 王路遥 王芹

CHF是多种心血管疾病的最终转归阶段，是一种复杂的临床综合征［1］。有研究表明，肌少症是老年CHF病人一种常见且严重的合并症，两者相互影响，共同加剧病人病情，严重威胁病人的生命健康［2］。CHF合并肌少症病人常出现肌力减弱，运动能力下降，进而发展为衰弱和心源性恶病质，增加再住院率和死亡率，已成为老年医学研究热点之一［3］。基于循证的精准护理用于各类疾病的干预中均有较好的效果［4⁃5］，而将其用于老年CHF合并肌少症的干预研究较少。本研究旨在探究基于循证的精准护理对老年CHF合并肌少症病人的效果，为有效干预此类病人提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月至2020年7月间我院收治的老年CHF合并肌少症病人162例，年龄60～86岁，平均（69.1±7.0）岁。采用动态随机法［6］分为对照组（82例）和研究组（80例）。纳入标准：（1）病程超半年且年龄≥60岁；（2）符合心力衰竭［7］且符合肌少症诊断标准［8］；（3）NYHA心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级；（4）肢体能配合完成必要检查；（5）无精神类疾病或认知障碍。排除标准：（1）资料不全或中途退出者；（2）严重外伤或癌症晚期者；（3）脊柱损伤或永久性肢体关节活动不便者；（4）长期卧床无法配合干预者；（5）短期内有心肌梗死者。本研究经我院伦理委员会审核并批准，所有研究对象均签署知情同意书。2组一般基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组病人一般基线资料比较

1.2 方法 2组病人入院后均给予抗心衰药物治疗，必要时给予吸氧和辅助通气，监测生命体征等。对照组在药物治疗后给予CHF病人的常规护理，包括自我护理指导、安全防护、不良嗜好纠正（戒烟、酒等）、低盐饮食、限制活动，病情允许时鼓励并指导病人下床活动，出院后电话或门诊随访，干预时间为2个月。

研究组在对照组基础上进行基于循证的精准护理干预，干预时间为2个月，干预方法如下。（1）组建CHF合并肌少症精准干预团队。团队由护士长、全科医师、内科医师、营养师、心理咨询师、康复治疗师、社区医师协作员、责任护士等组成。所有成员均为本科及以上学历且临床工作经验5年以上并经培训考核通过。结合CHF合并肌少症的临床特征和国内外研究，团队成员反复论证筛选老年CHF合并肌少症有效干预手段如心理干预、营养支持、运动指导、用药及自我康复训练督导等。（2）精准干预方法。①依托互联网服务平台建立团队成员共享的病人电子档案。医院根据自身诊疗照护实际需求，将病人基本信息及干预过程录入互联网服务平台，该平台包含了信息监测和数据统计两部分。干预人员可在平台系统内录入和跟踪病人干预进展。②病人入院后即开展心脏结构功能、冠状动脉血供情况、心电、运动能力、营养、心理等综合评估，并根据评估结果制定个体化的干预方案。③心理干预：对有负面心理的病人及时开展心理疏导及家庭支持宣教等，必要时给予药物治疗。④营养支持及饮食指导：根据病人营养评估结果及营养学理论，对存在营养不良的病人开展营养支持以保障必需的蛋白和氨基酸摄入。病人能量需求取决于无水肿情况下的体质量、活动受限程度以及心力衰竭程度，严重心力衰竭病人则进行积极的肠内或肠外营养支持以防脏器恶变。⑤运动指导：只要病人生命体征平稳，在康复治疗师的指导下即可开展早期运动锻炼，包括主动和被动翻身、四肢的主动和被动运动、呼吸肌训练等，然后根据病人个体差异开展阶段性的有氧运动、抗阻训练。抗阻训练可分三个阶段：第一阶段为指导阶段，主要是掌握正确方法，提高肌肉间协调性；第二阶段为抗阻／耐力训练阶段，提高局部有氧耐力和肌肉间的协调性；第三阶段为力量训练阶段，提高肌肉的体积和肌肉间的协调性。⑥用药及自主康复指导：对不同认知能力的病人及家属进行用药及自主康复健康指导，发放健康宣教手册、音影视频、推送科普康复知识等，以提高病人及家属的应急能力，开展自主康复锻炼。（3）出院指导及延续性干预。对于仍在干预周期内的出院病人，继续由责任护士、康复医师、社区医师等依托互联网服务平台进行线上与线下的康复指导，并督促病人完成院外用药、饮食和运动处方，干预结束后嘱回院复查评估。（4）质量管控。①严格落实各项既定的干预方案和处理流程，落实责任制，对病情不稳病人的生命体征进行密切观察并做好反馈上报。②随时会诊：在干预过程中遇到无法处理的问题时，随时请求团队指导或会诊。③干预评估调整：根据病人康复进展定期进行专项讨论，并总结经验，做出相应的调整方案。

1.3 观察指标 干预前（入院后初次检查或评估）及干预结束后首次复查如下指标。（1）心脏功能：采用多普勒彩色超声测量病人LVEF、左心室舒张末期容积（LVEDV）及左心室收缩末期容积（LVESV）。（2）肌肉力量测试：使用握力器（美国Jamar数字握力计）测量优势手最大握力，受试者用最大力握握力计1次并维持1 s，间隔休息2 min后测试3次，取最大值为肌力。（3）生活质量：利用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（Minnesota living heart failure questionnaire，MLH⁃FQ）［9］评估病人生活质量，MLHFQ量表包括躯体、经济社会支持及心理情绪3个维度的评分，得分越高，生活质量越差。（4）治疗依从性：参照文献资料［10］对病人在治疗过程中的治疗依从性进行评估，共分为低、一般、高3个等级，依从率（%）＝（一般依从性例数＋高依从性例数）／总例数×100%。

1.4 统计学方法 所有数据由双人核查录入，用SPSS 21.0软件进行统计分析，计数资料用频数和百分比（n，%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组心脏功能比较 干预前，2组LVEF、LVEDV、LVESV比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，2组LVEF均升高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组LVEDV、LVESV均降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组心脏功能比较（±s）

表2 2组心脏功能比较（±s）

注：与干预前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别LVEF（%）LVEDV（mL）LVESV（mL）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组（n＝82） 35.42±4.29 43.54±5.27* 186.28±15.47 154.58±9.43* 104.54±17.46 85.53±13.81*研究组（n＝80） 34.86±4.57 50.83±6.23*# 189.76±14.95 128.36±7.52*# 107.74±18.58 71.43±12.65*#

2.2 2 组肌肉握力比较 干预前，2组肌肉握力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，对照组握力与干预前比较差异无统计学意义（P＞0.05），研究组肌肉握力明显高于干预前和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组干预前后肌肉握力比较（±s，kg）

表3 2组干预前后肌肉握力比较（±s，kg）

注：与干预前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 干预前 干预后对照组（n＝82） 18.54±3.28 19.41±3.46研究组（n＝80） 17.96±4.42 21.54±3.53*#

2.3 2组MLHFQ评分比较 干预前，2组MLHFQ中躯体评分、经济社会支持评分、心理情绪等维度评分及MLHFQ总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，2组躯体、经济社会支持、心理情绪等维度及MLHFQ总分均降低（P＜0.05），且研究组低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。见表4。

表4 2组干预前后MLHFQ评分比较（±s，分）

表4 2组干预前后MLHFQ评分比较（±s，分）

注：与干预前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

项目对照组（n＝82）研究组（n＝80）干预前 干预后 干预前 干预后躯体评分 23.41±8.62 20.35±7.53* 24.65±7.79 14.48±6.25*#经济社会支持评分 8.74±2.49 6.58±1.87* 8.25±3.06 3.42±1.45*#心理情绪评分 10.42±4.78 8.52±3.25* 11.37±4.29 5.96±2.40*#总评分 42.57±15.35 35.45±12.45* 44.27±12.89 23.86±9.86*#

2.4 2 组治疗依从性比较 研究组干预后治疗依从率明显高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 2组干预后治疗依从性比较（n，%）

3 讨论

有学者预测未来20年，因CHF再住院的总人数将比现在增加50%［11］。此外，与同龄健康受试者相比，肌少症在CHF病人中的发病率高达19.5%，是CHF病人独立死亡因素［12］。由于CHF合并肌少症病人病程长且复杂，药物治疗后开展的常规干预由于缺乏针对性，效果并不理想。基于循证的精准护理作为一种新型干预模式，要求干预人员通过对病人基础疾病、心理、饮食、用药史等进行全面评估，并根据病人不同需求开展针对性的护理干预，以提高病人治疗依从性和干预效果。张建华等［13］研究发现，将精准护理用于慢性心功能不全病人可有效改善病人心功能水平，促进临床转归。

本研究结果显示，相对于常规干预，经精准护理干预后，老年CHF合并肌少症病人具有更高的LVEF水平、较低的LVEDV和LVESV水平，表明精准护理可有效改善病人心脏功能。由于心肌收缩乏力，CHF合并肌少症病人表现为左心室顺应性降低或左心室充盈压升高，出现低LVEF水平和较高的LVEDV和LVESV水平［14］，通过本研究中的系列干预可对其进行改善。本研究还发现，老年CHF合并肌少症病人常产生躯体和精神不适所致的负面心理、治疗依从性差等问题，这可能也是常规干预效果有限的原因。值得注意的是，经精准护理干预后，病人生活质量中的各维度评分与总评分均显著低于对照组，且病人治疗依从性、肌力水平也明显高于对照组，这是因为精准护理以临床经验和科研理论为科学依据，可有效降低重复与低效的干预，保障病人接受规范化的干预。由于CHF合并肌少症病人多为各项机能衰退的老年人，在饮食习惯、日常活动、家庭社会支持中都存在各种问题［15］，精准护理首先强化了对此类病人的营养支持和心理干预，为改善病人机能及提高治疗依从性提供了保障，然后对病人开展渐进式的运动训练和用药督导，进而提高了干预效果。

综上所述，基于循证的精准护理用于老年心力衰竭合并肌少症病人有助于改善病人心脏、肌肉功能，提高生活质量，具有一定应用价值。