呼吸机无创高频振荡通气在极低出生体质量儿呼吸窘迫综合征42例中的疗效分析

滕沁伶，刘章英，贺晓春

新生儿呼吸窘迫综合征也称为新生儿肺透明膜病，指新生儿出生后不久（多为6 h）内出现进行性呼吸困难、呻吟、发绀、三凹征等临床表现的疾病，严重者可致呼吸衰竭［1-2］。新生儿呼吸窘迫综合征主要是因肺泡表面活性物质缺乏而引起肺泡进行性萎陷所致，其发病率与胎龄、出生体质量显著相关，出生体质量越低发病率越高［3］。该病的治疗目前常用肺表面活性物质联合机械通气的方法，该疗法疗效确切，可有效降低病死率，但增加了呼吸机相关性肺炎、气压伤等并发症发生率，因此尽快恢复自主呼吸是治疗的关键［4-5］。过去国内常在撤机后采取经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）进行呼吸支持，但仍有16%～40%的病儿需再次进行机械通气，因此寻找更为安全有效的通气方法迫在眉睫［6］。经鼻无创高频振荡通气模式（noninvasive high-frequency oscillation ventilation，NHFOV）是通过经鼻气管、面罩或鼻咽管将振荡压力波作用于肺部而起到呼吸支持的作用，可持续肺膨胀而改善氧合［7］。但目前关于NHFOV在新生儿的临床研究尚处于起步阶段，尤其在极低出生体质量儿呼吸窘迫综合征拔管撤机后应用方面研究相对较少，因此本研究旨在通过分析NHFOV在极低出生体质量儿呼吸窘迫综合征拔管撤机后病儿安全性与有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年3月至2019年2月四川省妇幼保健院接受有创呼吸支持超48 h，并在出生3周内撤机的极低出生体质量呼吸窘迫综合征病儿85例进行回顾性分析。纳入标准：①胎龄在37周以下且出生体质量低于1 500 g；②符合《欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治共识指南：2016版》［8］相关诊断，并经X线检查确诊为Ⅲ～Ⅳ级新生儿呼吸窘迫综合征；③病儿近亲属知情同意。排除标准：①因感染、胎粪吸入等其他明确原因而引起呼吸窘迫者；②先天性心脏病、先天畸形者；③入院治疗24 h内死亡者；④心力衰竭进行机械通气者。视病儿病情医生建议并经病儿近亲属同意选择呼吸支持类型，根据病儿接受呼吸支持的不同将其分为两组，对照组43例行NCPAP，观察组42例行NHFOV。两组性别、胎龄、发病时间、拔管时体质量等一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 极低出生体质量呼吸窘迫综合征病儿85例一般资料比较

1.2方法两组入院后均由同一组医护人员行治疗，病儿采用经口气管插管，以猪肺磷脂注射液200 mg∕kg气管内滴入后行机械通气，选择A∕C模式，根据临床表现及血气分析结果调整呼吸机参数，待症状好转、参数正常后撤机。对照组撤机后行NCPAP，采用美国EME公司生产的Infant Flow System，参数：流速4～8 L∕min，呼气末正压（PEEP）为0.49～0.69 kPa（5～7 cmH2O），吸氧分数（FiO2）40%，视病儿症状及血气分析结果可适当调整仪器参数，以维持氧分压（PaO2）60～80 mmHg，二氧化碳分压（Pa-CO2）40～50 mmHg，及经皮氧饱和度（SpO2）88%～92%。观察组行NHFOV，无创高频呼吸机选择高频振荡通气模式，参数如下：频率7～12 Hz，FiO20.30～0.40，平均气道压（MAP）初设为8 cmH2O，视病儿情况在6～12 cmH2O范围调整，胸部X线片显示肺容量在第8～9肋间，振幅为MAP值的2～3倍，血清指标控制范围同对照组。无创辅助通气失败指征：FiO2＞60%仍无法维持SpO2≥88%；24 h内出现6次以上呼吸暂停或2次以上采用复苏囊正压通气；面色苍白，四肢湿冷，毛细血管再充盈时间延长，无法维持正常血压；出现难以纠正的代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒，出现上述指征时需再次进行有创呼吸支持。

1.3 评价指标对比两组7 d内撤机成功率、血气分析指标、一般情况、并发症发生情况。（1）撤机成功标准：X线片及临床表现好转，SpO2及血气分析指标恢复正常，FiO2＜25%；（2）血气分析指标：治疗前后采用雷度公司ABL70系列血气分析仪对病儿PaCO2、PaO2、氧合指数（PaO2∕FiO2）指标进行检测；（3）一般情况：对比两组开奶时间、全肠道喂养时间、总辅助通气时间；（4）并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料组间对比行独立样本t检验，组内对比行配对样本t检验，均以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组7 d内撤机成功率对比观察组7 d内撤机成功率为83.72%（36例），明显高于对照组的65.12%（28例），差异有统计学意义（χ2=4.85，P=0.028）。

2.2 两组血气指标对比两组PaCO2水平均明显下降，但观察组下降幅度更大，两组病儿PaO2及PaO2∕FiO2水平均明显升高，但观察组升高更明显（P＜0.05）。见表2。

表2 极低出生体质量呼吸窘迫综合征病儿85例血气指标对比（∕mmHg，±s）

表2 极低出生体质量呼吸窘迫综合征病儿85例血气指标对比（∕mmHg，±s）

注：PaCO2为二氧化碳分压，PaO2为氧分压，PaO2∕FiO2为氧合指数。

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2.3 两组总辅助通气时间、开奶时间及全肠喂养时间对比两组总辅助通气时间对比差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组开奶时间及全肠喂养时间均明显较对照组短（P＜0.05）。见表3。

表3 两组病儿总辅助通气时间、开奶时间及全肠喂养时间对比∕±s

表3 两组病儿总辅助通气时间、开奶时间及全肠喂养时间对比∕±s

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2.4 两组并发症发生情况对比对照组共出现14例（33.33%）并发症，其中气漏7例，鼻损伤5例，颅内出血2例；观察组出现5例（11.63%）并发症，鼻损伤3例，气漏2例，两组对比差异有统计学意义（χ2=5.77，P=0.016）。

3 讨论

新生儿呼吸窘迫综合征为极低出生体质量新生儿死亡的重要原因［9-11］。新生儿呼吸窘迫综合征生命体征不稳定时需实施有创机械通气［12］。然而有创通气可引起或加重肺部感染，造成病情反复、机械通气时间延长甚至呼吸机依赖，导致撤机困难，撤机失败比例达到25%以上［13］。NHFOV已被广泛用于NICU，但对于呼吸窘迫综合征病儿的管理仍采用NCPAP为主，NHFOV为新型无创通气模式，具有高频振荡通气及NCPAP的双重优点，具有小潮气量、持续肺膨胀、无创等优点，改善氧合及清除二氧化碳能力均较强，因而笔者认为该通气模式是一种有效的辅助通气，可减少高危儿气管插管的风险，尤其对于降低极低出生体质量新生儿死亡率，有非常积极的作用。

目前关于新生儿NHFOV的研究较少，对其使用指征尚无标准。目前关于NHFOV研究主要集中于以下几方面［14-16］：①新生儿呼吸衰竭；②其他无创通气治疗失败后的营救性治疗；③气管插管机械通气拔管后过度治疗。本研究中观察组病儿7 d内撤机成功率为83.72%，明显高于对照组的65.12%（P＜0.05），提示NHFOV用于极低出生体质量儿呼吸窘迫综合征拔管后过渡治疗具有确切效果。进一步对气血气分析指标对比结果显示：两组PaCO2水平均明显下降，但观察组下降幅度更大，两组PaO2及PaO2∕FiO2水平均明显升高，但观察组升高更明显（P＜0.05），分析原因可能主要与其工作原理有关：NHFOV以无创的方式与呼吸设备连接，直接将高频、低潮气量的气流送入气道，在偏向气流作用下产生持续膨胀压，再经过振荡在自主呼吸的基础上叠加，持续的气道压对支气管起到机械支撑的作用，可有效扩张细支气管而增加残气量，改善通气∕血流比值以提高氧分压，促进二氧化碳排出［17］，有效避免高碳酸血症、呼吸暂停等撤机失败情况的出现［18］。过去有研究显示无创呼吸支持可对新生儿消化道功能造成一定影响，本研究显示两组总辅助通气时间对比差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组开奶时间及全肠喂养时间均明显较对照组短（P＜0.05），提示NHFOV对病儿消化功能影响更小，可能与NHFOV无需头部包裹，直接以适宜双侧鼻孔的导管置入鼻腔，无需外力压迫，对新生儿声门下肌肉影响较小，可有效避免声门下肌肉痉挛的出现而减少气流对胃肠功能的影响，缩短开奶时间及全肠喂养时间。不良反应方面：对照组共出现14例（33.33%）并发症；观察组出现5例（11.63%）并发症，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因可能与NCPAP时可引起病儿鼻翼受压、鼻周皮肤受损、鼻孔扩张变形而出现鼻损伤、气漏等并发症。NHFOV则不需外力的压迫，可有效避免头部变形及鼻损伤等并发症的发生［19-20］。

综上所述，无创高频振荡通气较经鼻持续气道正压通气可明显提高极低出生体质量儿呼吸窘迫综合征拔管撤机成功率，改善病儿血气分析指标，缩短开奶时间及全肠喂养时间，降低并发症发生率。因本研究为四川省妇幼保健院单中心研究，样本量小、选择的指标有限，结果可能有一定的偏差，下一步将扩大样本量进行进一步深入研究。