加速康复外科理论对保留左结肠动脉直肠癌根治术老年病人的干预效果研究

于浩，田景中，李光云，许建国，黄宝玉，彭杰，谢坤领

直肠癌是消化系统中较为常见一种恶性肿瘤，其发病率及病死率仅次于胃癌、食管癌，极大地威胁着人类的健康及生命安全。目前，针对该疾病治疗的手段颇多，以根治性手术最为普遍，尤其是保留左结肠动脉的直肠癌根治术，此术式肿瘤清除率高，且能够降低吻合口瘘的发生风险，利于术后恢复，故愈来愈受到临床青睐［1］。但此根治性手术对机体存在较大的创伤性，尤其是老年病人，受到年龄、身体状况相对较差等因素影响，通常无法很好地耐受手术，且术后易出现诸多并发症，从而会对预后康复造成负面影响［2-3］。加速康复外科是一种实现护理学、外科学、营养学、心理学等多学科有效融合的治疗康复理念，经研究证实［4-5］，将加速康复外科应用于围术期，有助于减轻病人生理、心理上的创伤及痛苦，加速其术后康复。本研究将加速康复外科理论应用于老年保留左结肠动脉（left colon artery，LCA）直肠癌根治术病人中，对其干预效果进行观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为亳州市人民医院2017年3月至2019年2月接受保留LCA的腹腔镜直肠癌Dixon根治术治疗的104例老年病人，纳入标准：（1）经肠镜及病理检查确诊，肿瘤-淋巴结-转移（tumornode-metastasis，TNM）分期为Ⅰ～Ⅲ期；（2）肿瘤病灶无远处转移；（3）年龄在60岁以上，意识状态无异常；（4）均同意参与本研究并签字。排除标准：（1）术前伴有肠梗阻、食管裂孔疝等其他胃肠外科疾病；（2）近期接受过腹部手术、放化疗；（3）合并其他恶性肿瘤、心肝肾等脏器功能严重病变；（4）合并严重系统疾病；（5）严重营养不良；（6）合并精神障碍。将纳入病人按照入院顺序排号，从随机数字表获得随机数，对随机数做升序排列处理，从排序后的随机数中规定前52个对应的编号为对照组，其余的52个随机数对应的编号为干预组。对照组男29例，女23例；年龄范围61～81岁，年龄（71.06±6.35）岁；TNM分期为Ⅰ期7例，Ⅱ期21例，Ⅲ期24例；肿瘤直径范围3.7～4.8 cm，肿瘤直径（4.23±0.39）cm。干预组 男31例，女21例；年 龄 范 围61～79岁，年 龄（70.82±6.15）岁；TNM分期为Ⅰ期6例，Ⅱ期23例，Ⅲ期23例；肿瘤直径3.6～4.8 cm，肿瘤直径（4.21±0.37）cm。对比两组基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法对照组施以常规围术期护理，包括术前常规进行口头宣教，术前禁饮、禁食12 h，常规放置鼻胃管；术中常规控制室温，密切观察病人各项生命体征，配合主刀医师工作；术毕留置腹腔引流管，留置导尿管；术后补液2 000～2 500 mL∕d，遵医嘱指导病人服用阿片类止痛药，常规应用抗生素3～4 d，按照病人个人意愿下床活动等。

干预组采用加速康复外科理论进行干预，具体措施如下。（1）术前：①术前宣教及心理干预，在掌握病人疾病认知情况的基础上，采取多媒体及一对一口头讲解相结合的方式为其进行个体化教育，使病人了解自身病情、手术治疗方法及配合事宜，并给予个体化的心理支持；②术前营养状况评估，采用营养风险筛查NRS2002系统对病人营养状况进行评估，并做好个体化的营养支持；③术前疼痛教育，通过疼痛教育使病人知晓疼痛发生机制、疼痛描述方法、疼痛评估工具应用方法、自我缓解疼痛的手段、镇痛药的镇痛原理等，以提高病人对疼痛的认知程度；④术前禁食，术前6 h禁食固体食物，术前2 h口服12.5%400 mL葡萄糖溶液或其他碳水化合物溶液后禁饮，术前不放置鼻胃管；⑤超前镇痛，于术前30 min给予帕瑞昔布（40 mg）静脉注射。（2）术中：①在满足手术操作需要的基础上手术切口尽可能小；②将手术温度控制在22～25℃，术中对冲洗液和输注液进行加热处理。（3）术后：①术毕留置腹腔引流管，留置的导尿管于术后24 h内拔除；②术后2～3 d停止静脉补液，维持术前体重水平，避免过度补液；③术后短期使用抗生素，术后当日用药2次；④术后镇痛：采用静脉自控镇痛泵镇痛，除此之外，根据病人疼痛描述及疼痛评估结果指导其通过深呼吸、肌肉放松及做自己感兴趣的事情等来缓解疼痛；⑤饮水、饮食护理：术后4 h鼓励病人饮用少量水，每次50 mL左右，每2小时饮用1次。同时根据病人生理需求及胃肠耐受情况指导其早期合理饮食，术后第1天可进食250 mL无渣流质，第2天可适当加量，第3天可进食半流质并逐渐过渡至普食；⑥下床活动，术后当日协助病人翻身，被动活动上下肢。术后第1天在充分评估病人体力恢复情况的基础上指导病人下床活动，每次活动时间为15 min，活动2次。后循序渐进地增加活动量与活动时间。

1.3 观察指标（1）观察并记录两组手术相关指标，包括首次排气时间、进食时间、排便时间、下床活动时间、住院时间等。（2）采用疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）对两组术后12 h、24 h、48 h疼痛状况进行评估。NRS评分范围为0～10分，且划分为轻度疼痛（≤3分）、中度疼痛（4～7分）、重度疼痛（≥8分）［6］。（3）于术后24 h、48 h采集两组空腹时肘静脉血5 mL，经离心处理后取上清液采用酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测炎性因子水平，包括C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），试剂盒购自上海艾睿生物科技有限公司。（4）记录两组术后并发症（如肺部感染、切口感染、深静脉血栓、肠梗阻、尿潴留、恶心呕吐、吻合口瘘等）发生情况。

1.4 统计学方法用SPSS 19.0软件处理数据，用±s描述计量资料，完全随机设计的两组均数的比较采用成组t检验，干预前后的配对设计资料采用配对t检验；用例（%）描述计数资料，用χ2检验，当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较手术相关指标干预组经口进食时间、排便时间、下床活动时间、住院时间均少于对照组（P＜0.05），首次排气时间与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 腹腔镜直肠癌Dixon根治术治疗的104例老年病人相关指标比较（∕d，±s）

表1 腹腔镜直肠癌Dixon根治术治疗的104例老年病人相关指标比较（∕d，±s）

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2.2 比较NRS评分干预组术后12 h、24 h、48 h NRS评分均低于对照组（P＜0.05），详见表2。

表2 腹腔镜直肠癌Dixon根治术治疗的104例老年病人术后各时间点疼痛数字评分（NRS）比较∕（分，±s）

表2 腹腔镜直肠癌Dixon根治术治疗的104例老年病人术后各时间点疼痛数字评分（NRS）比较∕（分，±s）

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2.3 比较炎性因子水平两组术后随着时间推移CRP、IL-8、TNF-α水平呈降低趋势（P＜0.05），且干预组术后24 h、48 h IL-8、TNF-α水平及术后24 h CRP水平均低于同期对照组（P＜0.05），而术后48 h CRP水平组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 腹腔镜直肠癌Dixon根治术治疗的104例老年病人炎性因子水平比较∕±s

表3 腹腔镜直肠癌Dixon根治术治疗的104例老年病人炎性因子水平比较∕±s

注：CRP为C反应蛋白，IL-8为白细胞介素-8，TNF-α为肿瘤坏死因子-α。

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2.4 比较并发症发生率干预组并发症发生率9.62%低于对照组的32.69%（P＜0.05），详见表4。

表4 腹腔镜直肠癌Dixon根治术治疗的104例老年病人并发症情况比较∕例（%）

3 讨论

目前，根治性手术是直肠癌治疗的首选术式。据研究表明，直肠癌根治术中保留LCA的治疗效果与不保留LCA相当，但其能够减少吻合口瘘的发生。基于上述治疗优势，愈来愈多的病人倾向于选择保留LCA直肠癌根治术进行治疗。即便如此，此术式对于老年病人而言，因年龄较高，各项生理功能逐渐衰退，使得其手术应激与其他年龄人群相比更为强烈，若未加以有效干预，会减缓病人康复进度甚至导致预后不良［7-8］。快速康复外科为近年来备受推崇的一种新型医学理念［9］，应用于老年保留LCA直肠癌手术病人中的研究较少，本研究采取上述理念对老年保留LCA直肠癌根治术病人进行干预，以期为老年保留LCA直肠癌根治术病人的围术期护理提供理论依据。

3.1 应用加速康复外科理论对病人炎症的控制作用常规术前禁食12 h、禁水6 h。但过早禁饮、禁食将会使病人内稳态无法维持，从而导致身体应激能力降低。长期禁饮、食还会使病人的饥饿及口渴感显著性增加，致机体代谢改变，胰岛素抵抗增加，术中及术后补液量提高，会导致病人应激反应加重，从 而 促 进CRP、IL-8、TNF-α等 炎 性 因 子 释放［10-11］。本研究结果显示，干预组术后各时间点IL-8、TNF-α水平与对照组相比均较低。分析其原因是术前短时间进食、术前2 h饮400 mL葡萄糖溶液或其他碳水化合物溶液可有效防止机体内环境紊乱，降低应激反应，从而减少炎性因子的释放［12］。另外，根据病人术后疼痛情况采取静脉自控镇痛泵镇痛、非药物方法镇痛等多模式镇痛，与单一口服止痛药相比，镇痛效果更为明显。良好的镇痛效果有助于减少外周组织的伤害刺激，防止中枢神经敏感化，从而有利于降低炎性因子水平［13］。

3.2 应用加速康复外科理论可降低病人并发症发生率本研究结果显示，肺部感染、切口感染、深静脉血栓、肠梗阻、尿潴留、恶心呕吐等并发症的总发生率与对照组相比较低。分析其原因除与降低手术应激反应有关外，还包括：（1）既往临床多通过放置鼻胃管来维持胃肠减压，但插入鼻胃管易刺激咽喉黏膜致黏液大量分泌，进而对吞咽反射感受器产生刺激作用，导致恶心呕吐情况发生，并加大误吸所致肺部感染的风险。采取加速康复外科干预后，并未常规放置鼻胃管，故能够在一定程度上减少上述并发症的发生［14］。另外，有研究指出，留置胃管并不会减少吻合口瘘的发生［15］。而本研究中，观察组无吻合口瘘出现，而对照组出现1例吻合口瘘。提示不留置胃管不会增加吻合口瘘的发生风险。（2）早期经口进食可有效促进胃肠道蠕动，降低肠梗阻发生的几率。（3）及早拔除导尿管，并通过有效的疼痛干预减轻切口疼痛，可提高病人术后下床活动的主动性，从而能预防深静脉血栓形成［16］。

3.3 应用加速康复外科理论可有效缩短病人术后恢复时间本研究结果显示，干预组进食时间、排便时间、下床活动时间、住院时间与对照组相比均较短。提示采取此联合干预手段可有效促进病人术后恢复。其原因包括：（1）术前过早禁饮、食及术后多量静脉补液均可影响胃肠道功能恢复［17］。而应用加速康复外科干预后，对上述不足进行改进，并通过指导病人早期经口进食，可加快病人胃肠功能恢复。同时，早期合理的肠内营养支持有利于改善病人营养状况，降低创伤后机体的分解代谢程度，减少术后胰岛素抵抗，提高机体免疫力，从而可促进机体快速康复［18］。（2）通过采取加速康复外科理论可提高生理、心理舒适度，促使其主动下床活动，降低卧床休息所致的肌力丢失，同时有利于改善病人肺功能与氧合状态，这对于直肠癌术后恢复起着重要作用［19］。

综上所述，加速康复外科理论在老年保留LCA直肠癌根治术病人中应用，可明显降低术后疼痛程度与并发症发生率，有效减轻术后炎症，大大缩短术后各项生理指标恢复时间及住院时间。但本研究观察时间短，故后续需延长随访观察时间进行更加深入的研究。