夫妇双方不同乙型肝炎病毒感染模式对宫腔内人工授精妊娠结局及新生儿情况的影响

孙向茹 蔡炳 张丽丽 刘海鹏 罗杰鹏 刘奇志

1广州市番禺区妇幼保健院生殖医学科（广州511400）；2中山大学附属第一医院生殖医学中心（广州510080）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是威胁人类健康的全球公共卫生问题之一［1］。我国是HBV 高流行区，感染率约为10%［2］。近年来研究发现HBV 不仅存在于肝脏，在人类的精子、卵子及胚胎中也检测到了HBV-DNA 的存在［3-4］。因此，HBV 感染对人类生殖健康的影响引起了专家学者的重视。

目前一些研究探讨了行体外授精/卵胞浆内单精子显微注射-胚胎移植（in vitro fenilization/intracytoplasmic sperm injection-embryos transfer，IVF/ICSI-ET）助孕治疗中HBV 感染对胚胎发育及妊娠结局的影响，但是结论不一［5-8］。除了研究人群的差异外，治疗方案多样化及过程中人为干预因素较多也是主要原因，这种干预可能使得由患者本身因素导致的妊娠结局差异在一定程度上被平衡。

宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI）是没有明显不孕因素或不孕因素较轻患者的主要助孕手段。与IVF/ICSI-ET 相比，IUI 助孕过程中人为干预相对较少，最为接近自然妊娠。目前未见IUI 人群中HBV 感染流行病学方面的系统报道，夫妻双方HBV 感染不同模式对IUI 妊娠结局及出生子代情况的影响也还少见报道，且笔者猜测HBV 感染在IUI 助孕中的影响可能与IVF/ICSI-ET 是有差别的。所以本研究选取了接受IUI治疗的不孕人群，一方面了解广州地区不孕不育人群中HBV 感染情况；另一方面探讨夫妇双方不同HBV 感染模式对IUI 妊娠结局及出生子代情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年1月至2020年6月在本院生殖中心行IUI 治疗的患者资料。排除标准：双方染色体异常；其他急、慢性传染性疾病（如HCV、HIV 及梅毒阳性）；肝功能异常。根据夫妇双方血清乙肝表面抗原（HBsAg）是否阳性分为4 组：A 组：仅男方HBsAg 阳性；B 组：仅女方HBsAg 阳性；C 组：双方HBsAg 均阳性；D 组（对照组）：双方HBsAg 均阴性。比较4 组间临床妊娠结局及新生儿出生情况的差异。

1.2 方法

1.2.1 乙肝五项的检测使用酶联免疫吸附法（ELISA）检测乙肝病毒五项（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb 和HBcAb），试剂盒选择美国罗氏公司，按说明书操作。

1.2.2 精液检测禁欲3 ～7 d，手淫法取精。密度梯度离心法提取0.3 ～0.5 mL 精子悬液备用。处理后前向运动精子数＜10 × 106条不纳入本研究。

1.2.3 IUI 方案月经周期规律及有排卵的患者于月经周期第8 ～10 天开始进行卵泡监测，当优势卵泡直径达14 mm 时开始监测尿促黄体生成素（LH），若出现尿LH 峰，24～48 h 内行IUI，否则当优势卵泡直径达18 mm 时，注射绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）10 000 IU，行IUI。月经不规律、排卵障碍及卵泡发育异常的患者给予促排卵治疗，根据患者情况给与合适的方案：（1）克罗米酚（clomiphene citrate，CC）+HCG；（2）人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）/促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）+HCG；（3）CC+HMG/FSH+HCG；（4）来曲唑（letrozole，LE）+HCG；（5）LE+HMG/FSH+HCG。当优势卵泡直径达18 mm 时，注射HCG 10 000 IU，24～36 h 后行IUI。术后给予黄体支持。

1.2.4 妊娠结局随访术后14 d测定血或尿HCG。术后4 周B 超见孕囊及胎心者为临床妊娠。有孕囊无胎心搏动为早期自然流产。

1.3 统计学方法采用SPSS 23.0 统计软件进行统计分析。对于正态分布且方差齐的连续变量用均值±标准差表示，用单因素方差分析或t检验，对无正态分布的连续变量以M（P25，P75）表示，采用Kruskal-Wallis 检验进行分析。分类变量以数量和百分比表示，采用χ2或Fisher′s 精确检验进行分析。通过logistic 回归分析来评估HBV 感染对妊娠结局的影响。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况1 116 对夫妇共2 328 个IUI 周期，其中男方年龄31（29，35）岁，女方年龄30（27，33）岁。患者主要来自中国南方地区。

2.2 HBV感染的流行病学状况男方HBsAg 阳性率显著高于女方（19.0%vs.11.5%，P＜0.010），女方HBsAb 阳性率显著高于男方（68.1%vs.60.4%，P＜0.010）。双方HBsAg 均阳性为2.33%（27/1116），至少一方HBsAg 阳性27.95%（312/1 116），IUI 人群HBsAg 阳性率15.19%（339/2 232）。见表1。

表1 IUI 人群中HBV 感染的流行病学情况Tab.1 The epidemiology of HBV infection in IUI patients 例（%）

2.3 不同HBV感染模式对IUI妊娠结局的影响单因素回归分析发现女方年龄、女方BMI 及窦卵泡数影响妊娠结局，见表2。多因素logistic 回归分析调整了以上因素对妊娠结局的影响后，4 组间妊娠结局差异无统计学意义（P＞0.05），见表3、4。

表2 不同HBV 感染模式组与对照组各项指标比较Tab.2 Analysis of the basic and clinical characteristics of infertile patients with respect to HBsAg seronegative groups x±s

表3 不同HBV 感染模式组与对照组妊娠结局比较Tab.3 Pregnancy outcomes with respect to HBsAg seronegative groups 例（%）

2.4 不同HBV感染模式对出生子代情况的影响男方感染组剖宫产率高于对照组（67.3%vs.46.7%，P= 0.010），出生婴儿的男女性别比高于对照组［（39∶14）vs.（107∶89），P= 0.013）］。女方感染组剖宫产率高于对照组，但无统计学意义差异（59.3%vs.46.7%，P=0.223）。其余指标3组间均差异无统计学意义（表5）。双方感染组仅有4 例婴儿出生，未与对照组做比较分析。所有出生子代均无畸形且均无HBV 感染。

表5 不同HBV 感染模式组与对照组新生儿结局比较Tab.5 Neonatal outcomes with respect to HBsAg seronegative groups 例（%）

3 讨论

不孕症与心血管病和肿瘤成为当今影响人类生活和健康的三大主要疾病。我国不孕症的患病率约为6%～15%。HBV 感染对生殖健康的影响受到关注。本研究调查发现，男方HBsAg 阳性率为19.0%，与周立花等［9］报道的海南地区不孕人群中男性HBV 感染率18.7%相当。女方HBsAg 阳性率为11.5%，高于我国普通育龄期妇女HBsAg 阳性率2.4%～7.8%［10］。2006年中国疾病控制中心（CDC）调查显示，我国1 ～59 岁人群HBsAg 阳性率为7.18%。本研究中IUI 人群HBsAg 阳性率为15.19%。由于研究对象在年龄、地区、性别等方面资料的缺乏，目前还不能确定不孕不育人群中HBV 感染率高于普通人群。HBV 感染是否会引起不孕还需要大样本的调查研究。

本研究还发现男性HBsAg 阳性率显著高于女性，女性HBsAb 阳性率高于男性。武新梅等［11］在浙江温州行IVF/ICSI-ET 治疗的不孕人群中以及周丽鸿等［12］在安徽省皖江地区自然人群中也发现了类似的结果。具体机制仍不清楚，学者推测可能与男性和女性在生活、工作方式以及生理结构上存在的差异有关［11，13］。

有研究认为与正常男性相比，HBV 感染者精液质量差，精子DNA 碎片化指数高［14-15］，本研究没有分析HBV 感染对精液质量的影响，但是基础参数分析中男性HBV 感染组宫腔注射精子数与对照组相比没有显著减少，甚至还略有升高，男方不孕因素的比例也没有增加，说明HBV 感染可能不会对患者的精液质量产生明显的影响。但是，女方感染组的窦卵泡数低于对照组，双方HBV 感染组中女方不孕年限比对照组长，HCG日和IUI日子宫内膜的厚度比对照组薄，表明HBV 感染可能会对女性的生育力有一定的影响。

有研究认为男性HBV 感染会导致IVF 受精率降低，ICSI 中种植率和妊娠率降低，可能增加IVFET 的流产风险［15-17］。女方HBV 感染会影响IVF 的受精率、卵裂率和优质胚胎率，降低IVF-ET 的临床妊娠率［18］。但是也有研究认为，与未感染组相比，HBV 感染组的胚胎发育情况及临床妊娠结局无差异［8，19-20］。可见目前关于HBV感染对IVF/ICSIET 妊娠结局的影响仍是存在争议的。本研究选取了接受IUI 进行治疗的不孕人群，多因素logistic回归分析调整了女方年龄、女方BMI 及窦卵泡数对妊娠结局的影响后，男方、女方及双方HBV 感染组的临床妊娠率、生化妊娠率、异位妊娠率、流产率、活产率及多胎率与对照组相比无显著差异。此外，HBV 感染对新生儿结局的影响中，发现男方HBV 感染组的剖宫产率高于对照组，新生儿的性别比高于对照组。而女方及双方HBV 感染组与对照组无差异。本研究首次在IUI 助孕出生的子代中发现夫妇双方不同HBV 感染模式在新生儿情况方面的差异。本研究中所有患者的精液均采用相同的处理方法，使用的试剂及手术方法也无差异。与一些研究表明HBV 感染可能会对新生儿的预后产生影响一样，还不能清楚地阐明其机制［21-22］。本研究的婴儿数量有限，今后还需要大样本的研究来验证本研究结果。

表4 HBV 感染状态对临床妊娠率影响的logistic 回归分析Tab.4 Logistic regression analysis on the contribution of the HBV infection to clinical pregnancy

HBV 的主要传播方式是血液、体液和垂直传播。IUI 手术属于有创操作，插管过程会导致女性少量出血，IUI 助孕是否会增加HBV 的传播率也是本研究的关注点。母婴垂直传播作为HBV 感染的重要传播途径得到了全面研究，主动加被动联合免疫以及母乳喂养的专业指导使得母婴传播的阻断率达90%以上［23-25］。但是父婴传播是被忽视的。有研究发现父亲HBsAg 阳性而母亲阴性的新生儿HBsAg 阳性率为0，但是脐血HBV-DNA 阳性率为27%，表明男性HBV 感染的子代中有较高的HBV 感染率［26］。还有研究发现男方HBsAg 阳性而女方阴性的IVF 胚胎中能部分检测到HBV mRNA，提示整合了HBV-DNA 的精子可能通过生殖过程传递给下一代，HBV 父婴传播需要引起重视［27］。本研究中男方、女方、双方HBV 感染的夫妇IUI 助孕后出生的婴儿分别为53 例、29 例和4 例，均未发生HBV 感染。由于本研究样本量有限，且缺乏出生婴儿HBV-DNA 阳性率情况的资料，因此也不能排除IUI 过程传播HBV 的可能性。未来会继续关注IUI 助孕出生子代的安全性。

综上所述，IUI 助孕中夫妇双方或一方HBV 感染可能不会对妊娠结局产生不利影响，但是男性HBV 感染可能增加子代的剖宫产率，并且可能对出生婴儿的性别产生一定的影响。本研究为回顾性研究，其结论有待于大样本多中心的前瞻性研究来证实。