血清C反应蛋白与白蛋白比值对支气管扩张症急性加重的预测价值

孙岩 祁露萱 李丰 单丽娜

1锦州医科大学（辽宁锦州121000）；2锦州医科大学研究生培养基地（葫芦市中心医院），（辽宁葫芦岛125000）；3锦州医科大学附属第一医院呼吸内科（辽宁锦州121000）

支气管扩张症（bronchiectasis），是一种降低生活质量的慢性进展性肺部病症［1］，以气道不正常、永久的扩张为特征［2］，患者的肺功能因免疫屏障的破坏进一步受损［3-4］。而支气管扩张症急性加重是导致患者住院次数增加的主要原因，有研究表明进入ICU 治疗的支气管扩张症急性加重期患者1年病死率为40%，4年病死率为60%［5-6］。因此早期高效地对急性加重期患者进行严重程度（尤其是重度）的评估有助于临床医生快速制定合理的治疗方案，从而有效地改善患者的生活质量。血清C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白蛋白（albumin，ALB）是目前临床上常用的反映免疫炎症程度的指标，其水平在支气管扩张症患者中显著改变。近些年将C 反应蛋白/血清白蛋白比值（C-reactive protein/albumin ratio，CAR）作为新型炎症指标的报道逐渐增多，其对于多数疾病评估病情的严重程度及预后均有一定的临床意义［7-10］，但是否能作为评估支气管扩张症病情严重程度的指标，目前鲜有报道。因此本研究通过检测支气管扩张症急性加重期患者的血清CRP、ALB 及CAR 的水平，探讨三者与支气管扩张症急性加重期患者病情严重程度的关系以及其对病情严重程度的影响与预测价值，旨在协助临床医生早期快速判断患者病情严重程度从而制定最佳的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019年10月至2020年10月于葫芦岛市中心医院呼吸内科住院诊断为支气管扩张症急性加重的患者107 例作为病例组，男42 例，女65 例，分为轻度组（男12 例，女24 例，年龄33 ～77 岁）、中度组（男11 例，女25 例，年龄37 ～74 岁）、重度组（男19 例，女16 例，年龄35 ～79 岁）。纳入标准［11-12］：（1）符合下列6 种症状中的3 个或3 个以上主要症状的改变，并持续48 h 或以上，而且临床医生认为有必要针对病情而改变当前的治疗方案：咳嗽频繁、痰量增加或性质改变、浓痰增多伴或不伴喘息、呼吸困难、咯血和（或）全身不适；（2）有痰液细菌学结果的患者。排除标准：（1）合并有支气管哮喘、肺结核、特发性肺纤维化等其它呼吸系统疾病；（2）孕妇及哺乳期妇女；（3）合并有其他肺外感染的患者；（4）不能配合做肺功能检查者；（5）合并其他严重的心脏疾病、肾脏疾病、肝脏疾病的患者。同时选取97 例门诊健康体检者为对照组，其中男40 例，女57 例，年龄31 ～80 岁。本研究经过葫芦岛市中心医院医学伦理委员会通过并征得患者及其家属同意。

1.2 方法抽取病例组和对照组患者首次入院时的空腹静脉血4 mL，分装于离心管中，一管用于测定CRP，一管用于测定ALB，离心分离出血清。使用VITROS-350 全自动干式生化分析仪及配套试剂检测CRP 及ALB，所有检测项目均严格按照说明书进行操作。根据CRP 及ALB 的值计算出该患者的CAR 值。

1.3 支气管扩张症严重程度判定应用支气管扩张严重程度指数（BSI）评分系统对病例组所有患者进行评分。该评分系统包括：（1）年龄；（2）BMI；（3）第1 s 用力呼气的容积占预计值的百分比（FEV1%pred）；（4）最近2年住院情况；（5）最近1年急性加重次数；（6）mMRC；（7）铜绿菌定植；（8）其他菌定植；（9）影响受累叶段数。上述9 个变量针对不同分层的分值不同，分为轻度（0 ～4 分）、中度（5 ～8 分）、重度（≥9 分）3 个等级。

1.4 统计学方法应用统计学软件SPSS 24.0 进行统计分析。使用GraphPad Prism 8 进行作图分析。正态分布的数据以均数±标准差表示，非正态分布数据用中位数（四分位间距）表示。计量资料组间比较采用方差分析。应用非参数秩和检验对各指标在不同严重程度组间的差异性进行比较。相关性采用Spearman 相关系数进行分析。通过有序logistic 回归分析对病情程度有影响的因素。根据各指标受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积（area under curve，AUC）评价其预测价值。P＜0.05 被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组与对照组CRP、ALB及CAR水平比较病例组血清CRP 水平明显高于对照组，病例组血清ALB 水平明显低于对照组，病例组两者的比值CAR 水平明显高于对照组（均P＜0.01，表1）。

表1 病例组与对照组血清CRP、ALB 及CAR 水平比较Tab.1 Comparison of CRP，ALB and CAR levels between the case group and the control group ±s

表1 病例组与对照组血清CRP、ALB 及CAR 水平比较Tab.1 Comparison of CRP，ALB and CAR levels between the case group and the control group ±s

组别病例组对照组t 值P 值例数107 97 CRP（mg/L）33.66±36.17 1.58±0.95 9.171＜0.001 ALB（g/L）31.17±3.70 44.05±2.40-29.697＜0.001 CAR 1.16±1.30 0.03±0.02 8.967＜0.001

2.2 CRP、ALB 及CAR 与支气管扩张症急性加重期严重程度的比较及相关性分析根据BSI 评分系统将病例组分为轻度组、中度组和重度组。CRP、ALB 和CAR 各组间及组间两两比较均有差异（均P＜0.05，图1、表2）。血清CRP和CAR与BSI评分呈正相关，血清ALB 与BSI 评分呈负相关，CRP、ALB 及CAR 之间也存在相关性（均P＜0.01，表3）。

表2 病例组血清CRP、ALB 及CAR 水平比较Tab.2 Comparison of serum CRP，ALB and CAR levels in the case group ±s

表2 病例组血清CRP、ALB 及CAR 水平比较Tab.2 Comparison of serum CRP，ALB and CAR levels in the case group ±s

组别轻度组中度组重度组H 值P 值例数36 36 35 CRP（mg/L）11.80±5.63 17.83±10.38 72.39±40.26 61.262＜0.001 ALB（g/L）34.16±2.04 31.18±3.29 28.10±2.84 49.133＜0.001 CAR 0.35±0.19 0.59±0.40 2.59±1.40 65.138＜0.001

表3 CRP、ALB 及CAR 之间及其与病情严重的相关性分析Tab.3 Correlation analysis of CRP，ALB，CAR and disease severity

图1 各指标在病例组中不同严重程度表达水平Fig.1 Expression levels of each indicator in different severity in the case group

2.3 各指标与病情严重程度logistic 回归及ROC分析回归分析结果显示ALB 和CAR 为支气管扩张症病情加重的风险指标（均P＜0.01，表4）。ROC 分析结果显示ALB 的AUC 为0.850，约登指数为0.565，对应的最佳截断值为31.03 g/L，敏感度为0.857，特异性为0.708，CAR 的AUC 为0.946，约登指数为0.746，对应的最佳截断值为0.86，敏感度为0.860，特异性为0.889（均P＜0.01）。对比分析表明CAR 在重度支气管扩张症上具有更好的诊断价值（表5）。

表4 ALB 和CAR 有序logistic 回归分析Tab.4 Ordered Logistic regression analysis of ALB and CAR

表5 ALB 和CAR 对重度支气管扩张症的预测效能Tab.5 Predictive effect of ALB and CAR for severe bronchiectasis

3 讨论

支气管扩张症急性加重期是指支气管扩张症患者的下列6 种症状中出现3 个或3 个以上主要症状的改变，并持续48 h 或以上，而且临床医生认为有必要针对病情而改变当前的治疗方案：咳嗽频繁、痰量增加或性质改变、浓痰增多伴或不伴喘息、呼吸困难、咯血和（或）全身不适［12］。支气管扩张症急性加重程度与患者的生存时间密切相关，因此需要早期快速判断患者病情严重程度从而制定最佳的治疗方案。目前国内外临床医生主要应用支气管扩张严重程度指数（BSI）和FACED 评分来定义严重程度［13-15］。BSI 评分前文已述。FACED评分包括：（1）FEV1%预测值（F）；（2）年龄（A）；（3）铜绿假单胞菌定植（C）；（4）影像学受累叶数（E）；（5）mMRC 呼吸困难评分（D），其评分范围在0 ～7 分之间，轻度（0 ～2 分）、中度（3 ～4 分）、重度（5 ～7 分）。研究表明［16］BSI 具有更高的敏感度，且特异性和FACED 几乎一致，故将BSI 作为本研究评定病情严重程度的参照。但无论BSI 还是FACED 评分都因其繁琐的项目导致实际操作起来欠佳，部分患者会因为麻烦而拒绝配合，尤其对于重度支气管扩张症患者来说有着明显的不足，因此需要一种简便且准确的方法帮助临床医生及时评估患者的病情程度。

本研究显示，血清CRP、ALB 水平在支气管扩张症急性加重期患者中有着显著的改变，能够准确客观地表现患者病情的状态，肯定了其对于反应支气管扩张症患者身体状况的重要价值，同时二者的比值对于重度支气管扩张症患者的预测价值首次得到证实，有效的弥补了BSI 评分系统的不足。任何一种慢性疾病若长期存在都可能导致营养不良，支气管扩张症作为一种慢性肺部疾病也不例外，长期的疾病状态，将导致人体的营养状况变差。血清白蛋白及血清前白蛋白是由肝脏合成的存在于血浆中的一种急性相反应蛋白，二者的水平变化与炎症和营养状况均有关。LI 等［17］研究表明：白蛋白和前白蛋白与BSI，FACED 评分以及患者的临床症状呈显著相关性。其中，血清白蛋白是与BSI 评分最密切相关的指标。无论是在支气管扩张症的稳定状态还是急性加重期间，感染都是关键因素。感染发生导致炎症反应时，机体会释放多种炎性介质，其中CRP对急性炎症反应疾病的严重程度有较好的评估价值［18］。有学者通过前瞻性观察性队列研究指出：支气管扩张症患者急性加重时，CRP 显著升高，且症状越重，CRP 升高程度越明显［19］。本研究的结果与上述研究一致。但EDGAR 等［20］研究表明，单独使用血清CRP在监测细菌感染时的特异性欠佳，而联合ALB 则能较好地监测细菌感染性疾病的严重程度及预后，且CAR 与感染程度呈正相关，其高比值可预测重症感染。就呼吸系统疾病而言，CAR 在判断重症肺炎病情变化［21］、评估肺癌预后［22］、预测慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者预后［23］等方面都有重要作用，而目前对于该指标在评估支气管扩张症急性加重患者中病情严重程度方面是否有价值还尚无报道。基于此选取了这三个指标进行本次研究。本研究的结果首次解释了CAR 可以作为预测重度支气管扩张症患者的手段。对比正常组，发现CRP 和CAR 在支气管扩张症急性加重期的表达明显升高，ALB 则明显降低，与既往文献报道相符。随着病情严重程度的增加，CRP 和CAR 的表达水平也随之增高，而ALB 则随之降低。同时发现ALB 和CAR 为支气管扩张症急性加重期的风险指标，且ALB 和CAR 在一定程度上对重度支气管扩张症均有预测价值，但CAR 评定重度支气管扩张症的敏感度及特异性均大于ALB，因此今后可以考虑将CAR 作为临床医生评估重度支气管扩张症患者的便捷手段。

综上所述，评定支气管扩张症患者病情严重程度的体系有多种，但对于实际临床的应用不够简便高效，本研究结果显示支气管扩张症急性加重期患者的血清CRP 和CAR 水平明显升高，血清ALB 水平明显降低，且CAR 对重度支气管扩张症具有较好的预测效能，建议将其作为其他评分系统的补充，有利于临床医生早期快速判断患者病情程度从而制定最佳的治疗方案。本次研究对象仅为葫芦岛市中心医院2019-2020年的患者，由于时间、人力、经费等原因的限制，今后将进一步扩大样本量，增强样本的代表性，使研究结果具有更好的推广价值。