从“态靶因果”理论辨治糖尿病临证思路

2022-01-01闫淼，陈锐*

吉林中医药 2022年3期

闫淼，陈锐 *

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

糖尿病是常见的内分泌疾病，其病机复杂，本虚标实，发病初期症状不明显，易被患者忽视，但若不及时治疗或控制可危及生命。随着现代社会大背景的改变，饮食结构逐渐丰富、精神压力不断增加等因素导致全球糖尿病人数不断增长[1]，如何无不良反应治疗糖尿病现有症状，控制其发展是治疗糖尿病的核心问题。本文从辨治角度探讨糖尿病的发生发展，为中医药治疗糖尿病提供临床诊治思路。

“态靶因果”是由仝小林院士[2-4]提出的临床辨治方略，将中医宏观的整体观念与西方的微观科学结合起来，在传统医学里将解剖学、生理学、病理学和现代药理学等现代医学融入其中，使中西医从理论到临床实践可以不断地互相借鉴，吸取对方优势。以病为纬，全方略掌控疾病，以态为经，判断疾病所处阶段，定位“病”与“态”交汇点后精准靶向选方，多靶点用药，且辨病求源，兼顾防变。陈锐认为此方略在糖尿病治疗中大有可为。在辨治糖尿病时，首先通过四诊合参，并参考现代医学检验结果全面诊断疾病；其次辨明疾病所处阶段，归纳核心病机；最终精准方药量效，多靶点治疗。在辨治全程贯穿中医辨证论治和治未病思想。

1 宏观定“态”，定位疾病阶段

宏观定态，即定位疾病的阶段。“态”为疾病的状态。《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精神乃绝。”若机体处于阴阳失衡状态则易产生病态。目前对于糖尿病中医分型论治尚无统一标准，但该病有其自身的病因和发展规律，因此要掌握病程走向，不同阶段病机及症状特点，精准定位“病”与“态”交汇点，这是临床辨治糖尿病的关键。

陈锐依据“郁”“热”“虚”“损”4 个分期[5-6]来定位糖尿病现处阶段。“郁”为糖尿病早期阶段，此阶段以食郁为主，因贪逸少劳、喜食肥甘厚味的日常生活习惯导致食壅中焦，脾失健运，郁而内生。患者体内郁而日久，病程则会从“郁”转为“热”的阶段。若郁热阶段未受控制，热气伤阴，阴损及阳，伤及脏腑元气，则逐渐发展为“虚”的阶段，并产生痰、热、瘀、毒等病理产物，形成虚实夹杂的病性，最终导致机体阴阳两虚，以肾阳虚为主。糖尿病患者随着病情进展，病理产物不断堆积，久病入络，久之患者身体络脉逐渐出现络滞、络瘀、络闭的症状，血糖难控因素随之增多，并形成相应的严重并发症，此为“损”的阶段，属于糖尿病后期阶段，常见肾脏损伤、肝脏损伤、眼底病变等大血管病变。

2 微观定“靶”，定向精准辨治

“靶”在《辞海》里解释为“射击的目标”。在此学术思想中，对某种疾病有效的处方和某种症状有效的方药称为“靶方”“靶药”。治疗时首先确认靶方，找到疾病治疗方向，达到治疗疾病的目的；再根据主要症状，运用靶药精准治疗，快速改善症状，缓解患者痛苦。陈锐根据现代药理研究，结合多年临床实践，针对糖尿病症状总结出降糖、降脂、改善糖尿病并发症等多种靶方和靶药，并根据症状轻重程度调整方药药量。

陈锐自拟消渴方为治疗糖尿病初期、中期的靶方，处方由黄连、清半夏、茯苓、大腹皮、知母、赤芍、天花粉组成，治疗痰湿郁阻于中焦的2 型糖尿病效果颇佳。此方取“半夏泻心汤”之义，辛开苦降，调节脾胃，清郁化痰。黄连[7-8]为本方君药，取清热燥湿之功效，为降糖靶药。现代药理研究发现黄连最重要的活性成分为小檗碱，具有显著的抗炎、降糖作用，并可以多途径发挥调节血糖、血脂的作用。黄连15 g 为治疗糖尿病的起始量，30～45 g 以增加降糖效果，若降糖效果不理想，或者糖尿病肾病阶段血糖较高，可以增加黄连用量至45～60 g[9]，抑或加上三桑，即桑叶、桑枝、桑白皮，对于糖尿病危急重症需急速降糖者黄连最大可以使用到120 g，并用生姜反佐，黄连、生姜的比例一般为3:1，生姜有温中止呕化痰的作用，可缓解黄连的苦寒，寒温并用，使黄连苦寒但不伤人体正气[10]。清半夏、大腹皮、茯苓三药合用为臣药，燥湿化痰，利水渗湿兼行气，能明显改善痰湿阻滞引发的肥胖、舌苔黄腻、脉滑数等症状。茯苓利水渗湿效力较强，常用15～30 g，若体内痰湿明显，可酌情加至45～120 g；半夏在现代药理学中有改善胃功能、抗炎抗微生物的作用[11-12]。赤芍、知母、天花粉三药配伍有清热凉血、生津止渴、补虚的功效，知母、赤芍在现代药理中具有抗炎、降糖、抗氧化等作用[13-14]，仝小林院士并将其归纳为二类降糖中药。

在“靶方”基础上根据患者具体的表现症状配伍相应的“靶药”，桂枝、鸡血藤配伍为治疗糖尿病引起的肢体麻木兼有清冷症状的“靶药”，其功效温阳通脉，内通脏腑，外达肢节，利关节壅阻[15]。五灵脂、蚕沙、夜明砂三药合用可改善肠道菌群结构[16]，清热化湿，消积导滞，有复中焦气机升降之功，对难降型糖尿病有明显的降糖疗效，并明显改善舌质红、苔黄厚腻等肠道湿热症状。水蛭、三七、丹参均为活血化瘀药，但功效上各有所长，可改善糖尿病不同程度瘀血导致的并发症。水蛭破血逐瘀、解毒之力较强，可降肌酐、蛋白，常常配伍酒大黄使用；酒大黄用量一般为1.5～3 g，其主要作用为引药下行于肾，使糖尿病肾病肾络瘀滞得以好转；丹参作为活血化瘀药，一味丹参功同四物，常与黄芪相配伍治疗心悸、胸痛等心血管并发症；三七善于活血止血，化瘀生新，常与多种不同的药物配伍，产生不同功效，如舌下络脉瘀滞多用三七治疗。

3 审视“因”态，审因论治

治病求本、探本寻源、辨证求因是中医辨证思维的重要部分。审因论治是“态靶因果”理论的最高阶段，追溯疾病病因源头，既可以防止病情加重演变，有釜底抽薪之效，又能有效预防疾病的发生，有防微杜渐之功。陈锐查阅古今相关资料，并通过临床实践得出2 型糖尿病的发生与饮食关系最为密切。脾胃处于五脏功能活动的中心地位，因此以脾胃为切入点治疗糖尿病，以健脾化湿、清热燥湿为要。一方面健脾化痰，清郁、热、痰、浊，恢复脾胃运化功能；另一方面活血化瘀，消除瘀、毒，防止新的病理产物生成。在切中主要的病因，辨明主要病机后，审视次要病因，针对次要病因病机添加佐药，共同治疗疾病。

4 兼顾“果”态，既病防变

兼顾“果”态是中医治未病思想既病防变在治疗中的具体体现。在临床辨治过程中要全面把握疾病动态变化，勿将目光拘泥于当前阶段，提前干预，安未受邪之地，阻断传变。陈锐将“兼顾果态，既病防变”思想运用在患者日常饮食、疾病提前干预和防止疾病复发三个方面：1）在治疗糖尿病期间，严格控制糖尿病患者饮食并增强运动，防止加重病情；2）在糖代谢异常期间调理脾胃功能，使血糖数值完全恢复正常，预防糖尿病的形成。或虽未到达糖尿病肾病时期，仍酌量使用酒大黄配伍烫水蛭以通肾络，延缓和防止糖尿病肾病的发生；3）糖尿病患者血糖恢复正常数值，症状完全改善后将方药制成水丸，小剂量服用，稳固疗效，以防复发。

5 病案举例

王某，男，34 岁，2020 年4 月23 日初诊。主诉：发现血糖升高2 个月，刻下症：血糖升高，神疲乏力，身重，口臭，睡眠尚可，大便日1 行，无夜尿，身高175 cm，体质量117 kg，BMI：38.2 kg/m2。舌淡，胖大齿痕、苔白腻水滑，脉沉涩，血压140/110 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。既往史：脂肪肝。自备2020年4 月18 日辅助检查。示：尿微量白蛋白（MALB）162.8 mg/L（0～30），糖化血红蛋白（GHB）7%（3.8～6.1），空腹葡萄糖（FBG）6.9 mmol/L（3.89～6.11），糖化血清蛋白（FRUT）2.16 mmol/L（1.1～2.15），尿酸（UA）546 μmol/L（210～430），三酰甘油（TG）2.85 mmol/L（0.4～1.86），谷丙转氨酶（ALT）92 IU/L（9～50），谷草转氨酶（AST）65 IU/L（15～40）；心电图：QRS 额面电轴左偏，T 波异常，Ⅲ导联q 波改变；消化系彩超：脂肪肝，肝囊肿。西医诊断：糖尿病；中医诊断：消渴，证属痰湿壅盛。治则：健脾祛湿，化痰降浊。自拟消渴方：清半夏15 g，茯苓60 g，大腹皮30 g，黄连30 g，知母30 g，赤芍30 g，天花粉30 g，黄芪45 g，丹参30 g，酒大黄3 g，烫水蛭6 g，金樱子30 g，炒芡实30 g，天麻20 g，牛膝30 g，钩藤30 g，盐杜仲30 g，地黄炭15 g，荆芥炭15 g，煅牡蛎30 g，自备3 片生姜，3 枚大枣与药同煎。14 剂，水煎服，早晚分服。

2020年5月7日复诊。舌淡红、苔白水滑，脉沉涩，血压140/110 mm Hg。治则：健脾祛痰，利水化湿。在上方基础上茯苓加至120 g，加红曲12 g 代茶饮。14 剂，水煎服，早晚分服。

2020 年5 月26 日3 诊。自测FBG 为5.7～6.3 mmol/L，小便色黄、泡沫减少、气味大，舌淡红、苔白微黄腻、底暗红，脉弦硬，血压140/90 mm Hg。治则：健脾化痰，清热化郁。在上方基础上去牛膝、钩藤、盐杜仲，茯苓减至60 g，黄连减至24 g，赤芍增至45 g。7 剂，水煎服，早晚分服。

2020 年6 月2 日4 诊。自测FBG 小于6.0 mmol/L，2 h GLU为6.2～8.0 mmol/L，舌淡红、苔黄腻，脉沉涩。治则：健脾化痰。在上方基础上将黄连减至15 g。7 剂，水煎服，早晚分服。

2020 年6 月9 日5 诊。西医检查：糖化血红蛋白（GHB）5.7%（3.8～6.1），尿微量白蛋白（UMA）28.8 mg/L（0～30），空腹血糖（FBG）5.29 mmol/L（3.89～6.11），2 h 餐后血糖（2 h GLU）4.63 mmol/L（3.8～6.1），糖化血清蛋白（FRUT）1.54 mmol/L（1.1～2.15），尿酸（UA）456 μmol/L（210～430），谷丙转氨酶（ALT）28 IU/L（9～50），谷草转氨酶（AST）23 IU/L（15～40），三酰甘油（TG）1.13 mmol/L（0.4～1.86），舌淡红、苔白微腻，脉沉弦。治则：健脾化痰。在上方基础上将黄连减至9 g，红曲减至6 g，赤芍减至30 g，去地黄炭、荆芥炭、煅牡蛎，改用威灵仙30 g，萆薢30 g，土茯苓30 g。7 剂，水煎服，早晚分服。

经过1 个月治疗，患者在未服西药的情况下，尿微量白蛋白、血糖、血脂、肝功能、血压完全恢复正常数值，尿微量蛋白（UMA）由162.8 mg/L 降到28.8 mg/L，糖化血红蛋白（GHB）由7%下降到5.7%，血糖（FBG）由6.9 mmol/L 下降到5.29 mmol/L，三酰甘油（TG）由2.85 mmol/L 降到1.13 mmol/L，血压值由140/110 mm Hg降到140/90 mm Hg。尿酸（UA）由546 μmol/L 降低到456 μmol/L，呈明显下降趋势。随访至今，病情无反复。

按：此案属痰湿壅阻脾胃，因脾不散精，郁热内生，痰湿壅阻于中焦，日久瘀损肾络，肾阳不固，引发血糖升高，尿微量蛋白渗出之糖尿病肾病主症。方中以黄连为君，中剂量使用，为主症之要药也，泻火解毒，清热燥湿，泄多脏之热象。清半夏、大腹皮、茯苓3药合为臣药，辅助君药化痰降浊。合用多类药物共为佐使，针对兼症靶向治疗。在整个治疗过程患者的肝肾功能均未出现异常，这也说明中医药治疗糖尿病具有较高的安全性。

根据该患者初诊症状、舌脉及西医辅助检查指标可确诊为糖尿病肾病，病机为痰湿壅盛。陈锐运用“态靶因果”理论辨治，治疗以健脾祛湿、化痰降浊为主，活血化瘀、平肝潜阳为辅。本方取“半夏泻心汤”之义，黄连为君药，既是降糖之靶药又有清热燥湿、解毒之功，清半夏、茯苓、大腹皮三药合为臣药，健脾化痰利湿，君臣共用调整糖尿病肾病中满内热，痰湿内阻之“态”。在宏观调态的同时，微观定靶改善具体症状，天麻、钩藤、盐杜仲，牛膝合用为调节血压靶药，平肝潜阳，息风止痉。酒大黄、烫水蛭配伍，烫水蛭活血化瘀力强，酒大黄为引经药，引药下行于肾，活血化瘀解肾毒。金樱子、芡实配伍，健脾固肾，固精缩尿，为改善尿微量白蛋白靶药。红曲为降血脂靶药。现代药理研究表明地黄炭、荆芥炭和威灵仙、萆薢、土茯苓从不同途径排泄尿酸，同为降尿酸靶药[17-19]。